农村敬老院老人膳食结构及营养状况调查问卷

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1、农村敬老院老人膳食结构及营养状况调查问卷1、基本信息：性别：年龄：身高：体重:2、吃饭方式＿＿A在养老院食堂吃B自己做C外面买3、是否因所吃食物而曾患病＿＿A是B否4、您的饮食口味倾向于？＿＿ A清淡   B偏甜     C偏咸    D偏油腻5、您的主食结构是？＿＿ A大米白面为主，少量粗粮薯类    B大米白面、粗粮、薯类三者基本等量 C粗粮、薯类为主，少量大米白面   D只吃大米白面，基本不吃粗粮、薯类6、您平均每天主食能吃多少（一个馒头约合二两，一碗米饭约合二两）？＿＿ A5-8两   B8-10两    C2-4两   D

2、2两以下7、您吃粗粮食品（玉米、小米、高梁、燕麦、荞麦等）的次数？＿＿ A天天吃   B每周三次以上   C每周两次以下     D基本不吃 8、您每天粗粮的平均摄入量是多少？＿＿ A1-2两    B2-4两      C1两以下       D从来不吃 9、您吃豆制品（豆浆、豆腐、豆芽、豆干、素什锦等）的情况？＿＿ A天天吃   B每周三次以上    C每周两次以下    D基本不吃 10、您每天豆类制品的平均摄入量是？＿＿  A每天保证30-50克    B每天10-20克     C每天10克以下     D不吃11、您奶类

3、及奶制品（鲜奶、纯奶、酸奶、含乳饮料、奶粉、乳酪）的摄入情况是？＿＿ A天天吃    B每周3次以上   C每周两次以下    D基本不喝 12、您每天奶类及奶制品（鲜奶、纯奶、酸奶、含乳饮料、奶粉、乳酪）的摄入量是?＿＿ A每天保证300克     B每天100-200克     C每天100克以下   D不吃 13、您经常吃鸡蛋吗？＿＿ A天天吃   B每周3次以上    C每周两次以下    D基本不吃 14、您常吃鸡蛋的哪部分＿＿ A整蛋吃    B去蛋黄、只吃蛋白   C去蛋白、只吃蛋黄 D基本不吃 15、您经常吃动物性食

4、物（猪肉、牛肉、羊肉）吗？＿＿ A天天吃     B每周三次以上    C每周两次以下    D基本不吃16、您吃动物内脏（肝、肾、胃、肠）的情况＿＿ A基本不吃   B每月3次以下     C每周3次以上     D基本上天天吃 17、您吃肥肉或荤油的情况＿＿ A基本不吃     B每周三次以下 C每周三次以上   D天天吃 18、您吃鱼、虾、蟹等水产品的情况＿＿ A天天吃      B每周三次以上  C每周三次以下   D基本不吃19、您常吃深海中的鱼类（如金枪鱼、黄花鱼等）吗？＿＿ A经常吃，每周4-5次   B每周2-3次 

5、  C很少吃      D不吃 20、您每天新鲜蔬菜的食用量是多少?＿＿  A300克以上  B200-300克    C100-200克        D 100克以下 21、您每天新鲜水果的食用量是多少?＿＿  A200克以上    B100-200克    C100克以下       D不吃22、您注意每日食盐的用量吗?用量是多少? ＿＿A有,6克以下  B有,6-12克  C没有,随口味添加 D有,12克以上  23、您有注意每日烹调油的用量吗?用量是多少？＿＿ A有,25-35克  B有,25克以下  C有,35克以上 D

6、没有,随口味添加 24、请回顾记录一下过去三天的进食食物种类及大概数量时间早餐中餐晚餐第一天第二天第三天