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1、肱骨近端骨折治疗进展作者单位：天津市宝坻区人民医院骨一科，天津宝坻301800【关键词】肱骨近端；骨折；治疗 肱骨近端骨折是指包括肱骨外科颈在内及其以上部位的骨折,国内文献报道其发生率占全身骨折的2.5%［1］,国外文献报道占全身骨折的4%～5%［2］。对这类骨折的治疗有多种方法,特别是对不稳定及粉碎性肱骨近端骨折的处理一直存在分歧。根据国内外近年文献对肱骨近端骨折的治疗综述如下。 1肱骨近端骨折分类 骨折的正确临床分型对肱骨近端骨折治疗方法的选择和预后的判定有一定的指导意义,目前临床上常用的是Neer分型和
2、AO分型。Neer于1970年提出了肱骨近端骨折的四部分分类法［3］,此分类法是按照移位骨块的数量(移位>1cm或成角>45°,否则不能认为是移位骨块)而不是骨折线的数量分类的。Neer观察到肱骨上端骨折可出现关节部或解剖颈、大结节、小结节、骨干或外科颈等1～4个主要骨折块。这些骨块中有3个与其在肱骨近端的骨化中心一致(1个在肱骨头,大、小结节各有1个),这些骨化中心在结合部的融合形成易于骨折的薄弱部位。Neer分类法包含有骨折解剖部位、骨块移位的程度和不同组合等因素在内,可概括肱骨上端不同种类的骨折,并可提供肌肉
3、附着对骨折移位的影响和对肱骨头血循环状况的估计,从而可更加准确地判断和评价肱骨近端骨折的预后,以便指导选择更合理的治疗方法。 1990年AO/ASIF基于肱骨近端关节部分的血供提出新的分类标准［4］,以预测肱骨头缺血坏死的危险性。根据损伤程度和缺血坏死的危险性,将骨折分为3型:A型:关节外单发骨折;B型:关节外两处骨折;C型:关节内骨折。每一类型又分为许多亚型,以进一步确定严重程度。A型血供未受明显损害,缺血坏死的可能性不大;B型和C型骨折,肱骨头的血供损害较大,缺血坏死的可能性逐渐升高,在临床上如按照AO/AS
4、IF方法进行分级时,结果会较实际情况严重。因此在临床应用时有影响,尤其是在指导骨折治疗时并未体现出明显的优势,且这种分类方法非常复杂,也不如Neer分类法可靠［3］。 2肩关节功能评价标准 目前国际上最常采用neer和constant标准用来评定。neer标准：疼痛占35分，功能占30分，活动范围占25分，解剖位置占10分。总分大于89分为优，大于80分为满意，大于70分为不满意，70分以下为失败。constant标准总分也是100分。主观指标上疼痛占15分，日常活动能力占20分；客观指标上肩关节活动范围占40
5、分，肌力占25分。 3治疗方法 肱骨近端骨折的治疗方法受多方面因素的影响，主要分为非手术治疗和手术治疗2种。 3．1非手术治疗：肱骨近端骨折非手术的治疗方法包括手法复位夹板固定、悬吊石膏、牵引、肩外展支架固定等。一部分或轻度移位的二部分肱骨近端骨折，保守治疗可以取得良好的效果。LiLL［5］等从1989年11月至1998年6月，对52名肱骨近端骨折的患者采取保守治疗，其中neer分类二部分骨折19例，三部分骨折12例，四部分骨折6例，平均随访20个月，采用constantscore评分。结果10例疗效为优，1
6、3例疗效为良，7例中等，7例较差，认为对二或三部分骨折采用保守治疗可以取得良好的效果，四部分骨折应该采用手术手法治疗。高龄患者因骨质较为疏松，一般也采用非手术的治疗方法。Kollig，etal［6］认为,肱骨头复杂骨折都应该先采用保守治疗,既可降低肱骨头缺血性坏死的发生率,也能取得满意的治疗结果。Misra，etal［7］综合文献分析保守治疗存在的主要问题在于肩痛、活动范围受限、肩关节功能恢复不良。对于明显移位的骨折,尤其是粉碎性骨折(包括三、四部分骨折),由于附着于大、小结节上的肩袖肌肉的牵拉,闭合复位很困难,保
7、守治疗常导致畸形愈合,严重影响肩关节功能。 3．2手术治疗：肱骨近端骨折60%～80%是轻度移位和无移位，可通过非手术治疗获得满意疗效。通常对于"一部分骨折"和多数"二部分骨折"均可采用非手术治疗，而对于骨折移位大于1cm，或成角大于45°者常需手术复位。对"三部分骨折"及"四部分骨折"多需手术复位。 3．2．1闭合复位、经皮克氏针固定术：闭合复位或利用钢针撬拨复位，对肱骨头血供干扰小，肱骨头坏死率较低。骨折复位后可采用经皮克氏针固定术或外固定架固定术。Zingg，etal［8］用经皮克氏针固定治疗老年性肱骨近端
8、骨折31例,优良率为80.6%,认为经皮固定治疗老年肱骨近端骨折是一种有价值的方法,而且具有并发症少、康复期短等优点。姜春岩等［9］应用经皮穿针固定治疗肱骨近端骨折49例,最终随访时Ases评分平均为91.4分,Constant评分平均为88.2分,Ucla评分平均为31.2分,患者对于疼痛的满意度为95.5%,功能恢复的满意度为91.8%。郎咸泉［10］等
