探索STEMI抗凝、抗血小板治疗临床管理策略

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1、探索STEMI抗凝、抗血小板治疗临床管理策略北京安贞医院心内科吕树铮教授1ThomT,etal.Circulation.2006;113:85-151.2FoxKAA,etal.Heart.2004;90:603-9.心肌梗死STEMI心肌坏死UA死亡风险:5–8%212–15%2(6months)STEMI美国每年865,000例1NSTE-ACS美国每年1,200,0001ACSMarker:Tn&CK-MB肌钙蛋白升高TnT>1.0ng/ml+/-CK-MB阴性TnT<1.0ng/ml(orAccuTnI>0.5ng/ml)STEMI患者的急诊转运及初始再灌注治疗策略JAmCollCa

2、rdiol.2004;44:671;Circulation.2004;110:588.急诊转运STEMI症状发作120急诊室急诊室处理措施12导ECGs如可能，考虑入院前溶栓治疗入急诊室30分钟内进行目标可以PCI治疗不能PCI治疗医院溶栓:入院30分钟内急诊室治疗方案院内转运“黄金时间”=发病60分钟内缺血总时间:120分钟内呼叫120快速呼叫患者急诊院前溶栓治疗≤30min急诊转运急诊至球囊扩张≤90min患者自行转运从入院到球囊扩张≤90minDispatch1min5分钟8分钟溶栓Door-to-Needle直接PCIDoor-to-BalloonGRACE登记研究数据治疗开始时间

3、决定再灌注治疗的获益程度时间=心肌，时间=生命下列情况宜选择溶栓治疗：无禁忌症和低出血风险无心源性休克距发病时间短(<2小时)转院时间较长(>90分钟.)不能转院无导管室无介入专科医生无法提供理想的PCI治疗抗栓治疗靶目标包括凝血酶、血小板和纤维蛋白组织因子血浆凝血级联反应凝血酶原凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白血栓血小板聚集GPIIb/IIIa构象激活胶原血栓烷A2ADPATAspirin氯吡格雷GPIIb/IIIa受体拮抗剂比伐卢定Xa因子低分子肝素磺达肝素TRA抗血小板抗凝AT抗血小板药物阿司匹林噻吩吡啶类:氯吡格雷、抵克力得血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗剂:阿昔单抗、依替巴肽、替罗非班5%10

4、%研究终点:阿司匹林组安慰剂组非致死性再梗非致死性卒中全死因死亡959435(1.0%)2139420(2.3%)329201(0.3%)549190(0.6%)8679450(9.2%)10939434(11.6%)BENEFIT/1000patients(SD)2P::13(2)<0.000012(1)0.0224(4)<0.00001事件发生率(%)ISIS-2:阿司匹林治疗急性心梗的绝对临床疗效阿司匹林—STEMI抗血小板治疗研究证明阿司匹林有效降低死亡率（ISIS-2,抗栓协作组）三重抗血小板时阿司匹林最佳剂量的证据是有限的（CURRENT-OASIS7，CIPAMI）初始治疗给予

5、较高剂量（162-325mg），置入支架有高危出血风险的患者给予低剂量（75-162mg）对阿司匹林不能耐受的患者推荐给予噻吩吡啶类药物治疗氯吡格雷用于STEMI患者抗血小板治疗的临床证据治疗人群证据溶栓治疗CLARITYTIMI-28，COMMIT/CCS-2直接PCI治疗PCICLARITY，PCICURE补救、延迟PCI治疗PCICLARITY，PCICURE，CREDO无再灌注治疗CURE非介入治疗STEMI患者的抗栓治疗1.抗血小板治疗2.抗凝治疗终点事件(%)051015051015202530阿司匹林波立维＋阿司匹林比值比0.80(95%CI0.65-0.97)P=0.0262

6、0%双重抗血小板治疗（波立维+ASA）显著降低STEMI患者30天联合终点事件(心性死亡、MI、UTVR）天安慰剂:N=22,891(1,845次事件:8.1%)氯吡格雷:N=22,961(1,726次事件:7.5%)波立维＋阿司匹林阿司匹林072114281406253978随机分组后的天数(最长28天)死亡率(%)7%RRR(p=0.03)双重抗血小板治疗（波立维+ASA）降低药物治疗STEMI患者的死亡率COMMITCollaborativeGroup.Lancet.2005;366:1607-1621联合主要终点:死亡(院内死亡率)中国1250家医院参加的多中心、随机、双盲临床试

7、验N=45851不论是否溶栓治疗，加用氯吡格雷均能降低事件风险CLARITY-NEJM2005;352:1179-89改善再灌注21.715.036%reductionp<0.001TFG0/1,TFG0/1,deathdeathorMIorMI21.715.0RRR36%P<0.001TFG0/1,TFG0/1,death死亡orMI或心梗300mg+75mg071421280123456789Dayss