社会保险精算原理第七章医疗保险的精算估计

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1、第七章医疗保险的精算估计1本章关键词医疗保险制度：我国目前的医疗保险由城镇职工基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度构成。医疗保险基金的精算估计：基本医疗保险是一种由政府或政府委托的保险机构举办的政策性、强制性的社会保险，其费率及给付由法律确定，这与商业医疗保险截然不同。合作医疗保险是我国农村群众在自愿互助的基础上，依靠集体经济举办的一种社会福利性质的医疗制度。两者所针对的对象与范围不同，从而其资金收支来源和去向上有一定差异，在测算模型和公式上也有所不同。本章重点社会医疗保险以国家法律强制执行，不以盈利为目的，对参

2、与者没有严格的健康状况选择，覆盖范围广泛，融资方式可以采用现收现付制、完全基金积累制和部分基金积累制，从而在保险基金的筹集与预测方法上与商业保险存在很大差异。本章将对社会医疗保险精算评估方法进行研究。学习要点:医疗保险制度医疗保险基金的征收与支付医疗保险基金的收入与支出估计7.1医疗保险制度7.1.1我国的城镇职工基本医疗保险制度1998年12月，国务院颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》。规定了医疗保险制度改革的主要任务是建立城镇职工基本医疗保险制度，改革的基本原则是基本医疗保险提供的保障水平与社会生

3、产的发展水平相适应，城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，保险费由用人单位和职工共同负担，实行社会统筹与个人账户相结合的方式。7.1医疗保险制度7.1.2新型农村合作医疗制度新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导和支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度，也是中国农村地区医疗保障制度的一种主导类型。7.2医疗保险基金的征收与支付世界各国医疗保险的筹资基本上都是通过税收或者缴纳保险费的形式进行的。从来源上看，医疗保险基金收入来源于由国家、集体、个人通过税收或缴费缴纳的

4、部分，累计基金的利息收入，以及其他收入。从支出上看，主要由三部分组成，一是补偿被保险人因疾病而发生的医疗费用和预防保健费用，称为医药补偿费；二是用于维持保险组织开展业务所需要的管理费用，三是用于抵抗意外风险的储备金。7.2医疗保险基金的征收与支付7.2.1医疗保险基金医疗保险基金是指通过法律或合同的形式，由参加医疗保险的企事业单位、机关团体或个人在事先确定的比例下，缴纳规定数额的医疗保险费汇集而成的资金。由医疗保险经办机构组织运营和管理，用于偿付保险合同规定范围内的参保人因疾病、伤残或生育等全部或部分医疗费用的专项

5、资金。7.2医疗保险基金的征收与支付7.2.2医疗保险基金的征收医疗保险基金可以通过税或费的方式征收，也可以通过财政的方式。通过税或费的方式征收，通常由雇主和雇员按工资总额和个人工资收入的一定比例缴纳，由独立的第三方承担保险责任。通过财政的方式，则由国家财政直接通过财政税收手段筹集的医疗保险基金，以国家预算拨款的方式直接补贴或支付医疗费用，个人只需支付少部分医疗费用。7.2医疗保险基金的征收与支付7.2.3医疗费用的分担为了控制费用水平，在费用分担上，通常由保险方和被保险方各自承担一定数额或一定比例的医疗费用，这种

6、方式在保险上称为共保。共保方式的目的在于强化被保险人的费用意识，防止对医疗卫生资源的过度利用，减少社会医疗保险基金的支出，实践中，有以下几种方式：1.最低限额方式。规定保险机构对被保险人支付费用的最低费用额，医疗费用低于最低费用额的部分由被保险人自付，超过部分由医疗保险机构支付。7.2医疗保险基金的征收与支付2.最高限额方式。规定由保险方支付的医疗费用最高值，超过此值的部分由被保险人自付。3.比例分担方式。规定被保险人自付医疗费用的比例，对于发生的医疗费用，保险方与被保险方按各自承担的比例分担医疗费用。上述三种费用

7、分担方式往往结合起来使用。7.2医疗保险基金的征收与支付7.2.4医疗费用的支付方式医疗费用支付有不同的方式，一种是按规定的方式和数额，由保险方直接向医疗机构支付；一种是由被保险人支付后再按规定的比例和额度向保险方报销；一种是保险方与医疗服务供应方为同一机构，采取一体化的方式，一方面直接收取保险费，一方面负责提供医疗服务，美国的健康维持组织就采取了这种一体化的方式。7.2医疗保险基金的征收与支付1.按服务项目支付费用。即按医疗服务机构所提供的医疗服务的数量和质量由保险方向医疗机构支付医疗费。2.按住院日和病人数定额

8、支付。3.按病种支付，又称为按诊断分类的定额预付制。4.总额预算方式，即由政府或其他委托的保险机构与医疗机构商定年内的医疗费用预算总额，政府按预算标准直接支付，而不管医疗机构年内实际医疗费用。7.2医疗保险基金的征收与支付一般地，预算总额的制定可由保险机构单方面进行或由有关的政府管理部门进行，也可由保险机构同医疗服务机构共同协商制定。总额预算方式有以下三种测