《肝性脑病治疗》ppt课件

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1、肝性脑病（hepaticencephalopathy，HE）讲授要点概述病因发病机制临床表现实验室检查和其他检查诊断和鉴别诊断治疗预后预防概述(SummarizeⅠ)肝性脑病(hepaticencephalopathy,HE)是由严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。门体分流性脑病（porto-systemicencephalopathy,PSE）强调门静脉高压，肝门静脉与腔静脉间有侧支循环存在，从而使大量门静脉血绕过肝流入体循环，是脑病发生的主要机制。概述(SummarizeⅡ)轻微肝性脑病(min

2、imalhepaticencephalopathy,MHE)是指无明显肝性脑病的临床表现和生化异常而用精细的智力测验和（或）电生理检测发现异常的情况,过去称亚临床性肝性脑病(subclinicalhepaticencephalopathy,SHE)或隐形肝性脑病(latenthepaticencephalopathy)病因（Etiology）肝硬化门体分流术(包括TIPS)重型肝炎（病毒性、中毒性、药物性）原发性肝癌妊娠期急性脂肪肝严重胆道感染诱因上消化道出血大量排钾利尿大量放腹水高蛋白饮食镇静催眠药麻醉药便秘尿毒症外科手术感染发病机制(PathogenesisⅠ)肝

3、性脑病的病理生理基础肝细胞功能衰竭门腔分流门体分流性脑病示意图发病机制(PathogenesisⅡ)氨中毒学说假性神经递质-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说色氨酸锰的毒性发病机制(PathogenesisⅢ)一、氨中毒学说（一）氨的形成和代谢氨的形成胃肠道（4g/d）尿素弥漫食物蛋白细菌尿素酶氨基酸氧化酶氨（90%）氨（10%）NH3NH+4（易吸收入血，（不易吸收入血，有毒性，能透过无毒，不能透过血脑屏障）血脑屏障）肾血谷氨酰胺氨+谷氨酸骨骼肌，心肌谷氨酰胺酶pH>6pH<6鸟氨酸循环尿素谷氨酸谷氨酰胺NH4+NH3NH3ATPα-酮戊二酸ATP（肝

4、肾）（肝、脑、肾）（肾、肠）（肺）血氨的去路发病机制(PathogenesisⅣ)（二）肝性脑病时血氨增高的原因摄入过多的含氮食物（高蛋白饮食）或药物，上消化道出血低钾性碱中毒低血容量与缺氧便秘感染低血糖其他镇静催眠药、麻醉、手术氨对中枢神经系统的毒性作用葡萄糖丙酮酸丙酮酸脱氢酶乙酰辅酶ANH3草酰乙酸柠檬酸-酮戊二酸NH3+ATP抑制谷氨酸氨对大脑的毒性作用主要是干扰脑的能量代谢，引起ATP浓度降低NH3谷氨酰胺发病机制(PathogenesisⅤ)二、假性神经递质兴奋性神经递质：儿茶酚胺（多巴胺、去甲肾上腺素）、乙酰胆碱、谷氨酸、门冬氨酸抑制性神经递质：5-羟色

5、胺、γ-氨基丁酸、苯乙醇胺及谷氨酰胺酪氨酸肠菌脱羧酶酪胺肝脏苯丙氨酸苯乙胺单胺氧化酶脑羟组化织酶-羟酪胺苯乙醇胺分解,清除二者的化学结构与去甲肾上腺素相似，但不能传递神经冲动或作用很弱，因此称假性神经递质发病机制(PathogenesisⅥ)三、-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说GABA是哺乳动物大脑主要抑制性神经递质,由肠道细菌产生。肝衰及HE动物模型发现血中GABA浓度增高，血脑屏障通透性增加。同时大脑突触后神经元GABA受体显著增多，该受体也可与巴比妥类和苯二氮卓类药物（benzodiazepines,BZs）结合，故称为GABA／BZ复合体。

6、三者中任何一种与受体结合均导致Cl-内流进入突触后神经原而产生抑制作用。HE患者血浆GABA浓度与脑病程度平行。部分患者经BZ受体拮抗剂治疗后，症状可减轻。发病机制(PathogenesisⅦ)四、色氨酸正常情况下色氨酸与白蛋白结合不易进入血脑屏障，肝病时白蛋白合成降低，加之血浆中其他物质对白蛋白的竞争性结合造成游离的色氨酸增多，游离的色氨酸可通过血脑屏障，在大脑中代谢生成５-羟色胺（５-HT）及５-羟吲哚乙酸（５-HITT），二者都是抑制性神经递质，参与HE的发生，与早期睡眠方式及日夜节律改变有关。脑摄取色氨酸可被谷氨酰胺合酶抑制剂所抑制，可见高血氨、谷氨酰胺和色氨

7、酸间也是相互联系的。发病机制(PathogenesisⅧ)五、锰的毒性肝硬化患者MRI显示T1加权像在双侧苍白球有增加的信号，表明锰在局部沉着。锰具有神经毒性，正常时由肝胆道分泌至肠道然后排出体外，肝病时锰不能正常排出并流入体循环，在大脑中积聚产生毒性。病理(Pathology)急性肝功能衰竭所致的HE患者的脑部主要是脑水肿，为继发性改变。慢性HE患者可能出现大脑和小脑灰质以及皮质下组织的原浆性星形细胞肥大和增多，形成AlzheimerⅡ型星形细胞，大脑皮质变薄，神经元和神经纤维消失，皮质深层有片状坏死，小脑和基底节也可波及。临床表现(Clinica