DB11_T1122-2014养老机构老年人健康档案技术规范

《DB11_T1122-2014养老机构老年人健康档案技术规范》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。

1、ICS03.080.99A12备案号：DB11北京市地方标准DB11/T1122—2014养老机构老年人健康档案技术规范Technicalspecificationsofoldpeople’shealthrecordforseniorcareorganization2014-11-05发布2015-03-01实施北京市质量技术监督局发布DB11/T1122—2014目次前言.................................................................................II1范围.....................

2、..........................................................12规范性引用文件.....................................................................13术语和定义.........................................................................14档案内容.........................................................................

3、..15档案记录...........................................................................26归档与使用.........................................................................27质量控制...........................................................................3附录A（资料性附录）部分健康档案表格................................

4、................5参考文献.............................................................................14IDB11/T1122—2014前言本标准按照GB/T1.1—2009给出的规则起草。本标准由北京市民政局提出并归口。本标准由北京市民政局组织实施。本标准起草单位：北京市民政局社会福利管理处、北京市社会福利行业协会、北京市第一社会福利院、北京大学医学部。本标准主要起草人：李绍纯、梁树、杨会英、彭嘉琳、常华、王焕杰、路玉英、傅銛、焦学会、苏英。本标准2014年XX月XX日首次发布。IIDB

5、11/T1122—2014养老机构老年人健康档案技术规范1范围本标准规定了养老机构老年人健康档案内容、记录、归档与使用要求及质量控制。本标准适用于养老机构老年人健康档案记录和管理。2规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。DB11/T305养老机构老年人健康评估规范卫生部关于印发《电子病历基本规范（试行）》的通知（卫医政发〔2010〕24号）3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1健康档案healthrecord医务人员对入住养老机构的老年人在养老

6、、护理、医疗、康复等活动过程中形成的文字、符号、图表及影像等资料的总和。4档案内容4.1健康档案内容应包括健康档案首页、入院健康记录、日常健康记录、知情同意书、检查报告单、健康体检记录、健康评估记录及其他相关记录。4.2健康档案首页内容应包括养老机构名称、档案号、老年人的基本情况等相关事宜。具体参照附录A表A.1执行。4.3入院健康记录内容应包括基本信息、病史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、辅助检查及诊断等(参照附录A表A.2执行)，具体内容如下：a)基本信息应包括姓名、性别、年龄、民族、入院时间、身份证号、籍贯、代理人基本情况等。b)病史应包括疾病（先按照疾病主次，再按照每种疾

7、病的治疗时间顺序排列）、手术、外伤、输血、过敏史。c)个人史应包括吸烟史、饮酒史、暴露史。d)婚育史应包括婚姻状况、子女状况及女性月经史等。e)家族史应包括父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与老年人类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。f)体格检查内容应包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部，腹部，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。1DB11/T1122—2014g)辅助检查内容检查的时间、检查的地点（