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1、主诉左小腿跌伤、疼痛、活动障碍3小时。现病史患者今晚20：00因工作中不慎，双足误踏在快速转动的机器皮带上，被绊倒于地，当即感到左小腿剧烈疼痛，不能站立和行走，继而局部肿胀；被人救起后，未作任何处理，即用车送来本院急诊室。伤后意识始终清楚，无恶心、呕吐等现象、除左小腿痛外无其他不适。近日来饮食、大小便均如常，经本院急诊室医师检查并摄X线片后，诊断“左腔，肋骨骨折”而入院。过去史平素身体健康。20岁时曾患“黄疸型肝炎”，治疗3个月痊愈。否认其他传染病史。系统冋顾五官器：头部无疮凉及外伤史，双眼视力好，
2、无限痛、流泪、耳痛、耳流脓、鼻塞、流涕，无咽痛，两耳听觉如常。呼吸系：无气急、胸痛、无咳嗽、咯痰、咯血史。循环系：无气悸、气短、下肢水肿、发纵呼吸困难，无心前区痛、高血压病史。消化系：无反酸、暖气、呕血，大便正常，无腹泻、便秘、便血史°血液系：皮肤、粘膜无岀血、瘀点、瘀斑，无贫血史。泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿病、排尿异常，无颜面浮肿、腰痛史。神经精神系：无头痛、眩晕、抽搐、意识丧失、精神错乱史。运动系：无运动障碍，无关节脱位、骨折、关节肿痛史。外伤及手术史：无。中毒及药物过敏史：无。个人史生于上海
3、，1976-1977年间曾短期去过广东省，无血吸虫疫水接触史，无烟酒嗜好，无食生鱼、生肉史。参加工作十余年，一直是钳工，无毒物、放射性物质接触史。无结核、麻风病患者接触史。1990年结婚，未有生育。家族史父于12年前患“肝病”去世，母健在，一弟、一妹身体均健康。体格检查一般状况体温37.TC,脉搏80/min,呼吸16/min,血压14.6/9.3kpa(110/70mmHg),身高168cm,体重55kgo发育正常，营养中等，平卧位，表情痛苦。神志清楚，回答正确,检查配合。皮肤色泽正常，弹性好，无
4、水肿、紫瘢、血管蛛。淋巴结颌下、锁骨上、腋下、腹肌沟等处浅表淋巴结构未触及。头部头颅：外观无畸形，发黑，分布均匀。眼部：眼脸无水肿，眼球运动自如，结膜无充血、巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆，对光反射正常。耳部：耳郭无异常，外耳道分泌物，孔突无压痛，听力正常。鼻部：无畸形，通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。口腔：无特殊气味，口唇、口角正常，牙齿正常，牙龈无渗血，舌质红，舌苦薄白，伸舌居中，无震颤，口腔粘膜无溃疡，扁桃体不肿大，咽部无充血。颈部：双侧对称，软，无抵抗，无压痛，运动自如，未见颈静脉怒张及异常肿
5、块，气管居中；甲状腺不肿大。胸部胸廓形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角约9()0,胸壁无肿块及扩张血管,无压痛。肺脏视诊：呈腹式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。触诊：反响正常，肺下界在肩肿下角线笫10肋间，呼吸移动度5cm。听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无摩擦音及干、湿罗音。心脏视诊：心尖搏动不明显，心前区隆起。触诊：心尖搏动在左第五肋间锁骨中线处最强，无抬举性搏动、震颤及摩擦感。叩诊：左右心界正常，如右表。锁骨中线距前正中线9cm。右(cm)肋间左(cm)2II2.03III
6、3.54IV6.0V8.0听诊：心率80/min,律齐，各瓣昔区心甘正常，未闻及杂昔。未闻及心包摩擦昔。腹部视诊：平坦，双侧对称。未见腹壁浅静脉曲张，未见肠型及蠕动波。触诊：腹软，无压痛加块，肝脾未触及。叩诊：肝浊音上界右锁骨中线第五肋间，肝区无叩击痛，无腹部移动性浊音。听诊：肠鸣音正常，胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。外阴及肛门外生殖器发育止常，无皮疹。红肿、溃疡、结外，外尿道口无分泌物。肛区无痔及痿管。脊柱及四肢见专科情况神经系手、足自主运动及感觉正常，肱二头肌腱、三头肌腱反射存
7、在，膝、跟腱反射正常,腹壁反射、提睾反射存在，巴彬斯奇征及克尼格征阴性。骨科情况左小腿外旋30o,左小腿中段肿胀明显，皮肤发亮，无破损，皮下瘀血呈青紫色。左小腿中段触痛明显，有环形压痛及纵向挤压痛，有异常活动，骨传导音中断。左排骨小头下方3cm处亦有明显压痛。左患肢比健侧缩短2cm。左足背动脉可扪及，左足五个趾末梢色泽。皮温与健侧同，足趾自主活动，且感觉正常。左膝、踝、靓关节外观无畸形，被动活动可达正常范围。脊柱无畸形，生理弯曲存在，无叩击痛。双上肢对称，活动及感觉均正常。右下肢各关节活动及感觉亦正
8、常。检验及其他检查血像：白细胞计数6x109/L,中性73%,淋巴27%,红细胞4X1012/L,血红蛋白125g/LoX线摄片：在胶骨中段有一外上向内下走行的螺旋形骨折线，骨折断端分离0.5cm,远端上移2.5cm,力线不正，内成角约15。，前成角约5。，左脏骨小头下方3cm处有一短斜形骨折线，远端外侧移位。左腔骨平台正常；左踝祥眼关节间隙相等。关节面光滑。小结患者男性，33岁，3小时前不慎被快速转动皮带绊倒，跌伤左小腿，当即不能站立和行走。入院后临床检查，局部伤处
