多囊卵巢综合征及所致不孕的治疗

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1、多囊卵巢综合征及所致不孕的治疗【黑龙江虫［桥医院】多囊卵巢综合征(polycysticovarysyndrome,PCOS),病因不明，病理牛理变化复杂，临床表现呈“多态性"，目前尚无理想的诊断标准。近年发现雄激索升高为其主耍特征，.「L常伴有血糖升高和胰岛素抵抗等界常，因此PCOS是生殖内分泌紊乱和代谢异常，对其认识有待深化。若其病理生理长期得不到纠止，则不仅影响生殖健廉，更彩响机体的全身健康。【病理生理】PCOS为一病因耒明的高雄激素血症，占女性高雄激素血症的90%,为无排卵的最常见原因2—。卵巢卵泡膜细胞在LH的不断作用下促进雄激素合成及肾上腺中雄激素升高，

2、为PCOS时雄激素的两个主要來源。卵泡内雄激素升高使卵泡发育停滞或闭锁;过多的雄激索经腺外转化为El,E1与E2比例失调也使卵泡发育停滞或闭锁，卵泡液屮胰岛素样生长因子结合球蛋白(IGFBPS)浓度增加，亦町使卵泡闭锁。因PCOS吋FSH水平仅处于早期卵泡期水平，而有赖于FSH调节的颗粒细胞功能低下，芳香化酶功能不足，不足以将雄激素转化为雌二醇。雌二醇水平低，缺少H分泌的调节，不利于卵泡的发育。虽雌二醇水平较低，但E1较高，故体内雌激素水平不低，而游离的雌激素稍升高，且无排卵，缺乏孕酮的作用，子宫内膜可增生过长，甚至发生子宫内膜腺癌。近年发现胰岛素抵抗亦为PCOS

3、的一个主要特征，约30%〜60%的PCOS患者有胰岛素抵抗，胰岛索呈轻度升高，约比正常值升高1〜2标准差。胰岛素的作用是多方而的，除影响糖代谢外还导致脂肪生成，引起肥胖：胰岛促使卵巢和肾上腺合成雄激素；胰岛素使IGFBP-I下降，从而IGF・I活性增加,也促使卵巢合成雄激素；胰岛素使性激素结合蛋口(SHBG)下降从而增加了游离睾丸酮和游离雌二醇的水平。因此有人认为高雄激素血症由高胰岛素血症引起。【临床表现】1、月经失调月经失调是最常见的临床表现，主要为无排卵所致的月经失调。闭经是主要表现，除闭经外可表现为月经稀发，月经过多，无排卵功能性子宫出血等,也有“月经"正常

4、者。患者大多为生育年龄，亦见于围青春期。2、肥胖肥胖是PCOS的常见表现Z-,约占PCOS中的半数，可开始J：围青春期。雄激素升高和胰側素抵抗易导致脂代谢异常。PCOS吋的肥胖常呈男性型，即腰臀比例增加。3、多毛、鏗疮性毛增粗、量多或瘗疮都是PCOS的重要表现。4、不孕主要因卵泡发育不良，无成熟卵排出所致。即使偶有排卵，高LH水平也不利于受孕，早期卵泡期时LH水平高达10mIU/mI时将有害于卵细胞、胚胎和子宫内膜，增加流产率。5、黑棘皮征黑棘皮征系皮肤病变，在项、腋、乳房下、关节的伸面和外阴部色素较深黑，扪诊可有绒毛感。当PCOS患者出现黑棘皮征吋应考虑有胰岛素

5、抵抗。【激素状况】（一）促性腺素失调1、LH多年来PCOS时LH升高已是公认的事实，被认为是一可靠的生殖激素的标记物，当LH不低于8mIU/l时，LH：FSH>3为PCOS的激素诊断标准。2、FSHPCOS时FSH处于早期卵泡期水平且较稳定。（二）性激素1、雄激素雄激素升高是PCOS的一个主耍特征。以T升高为主。FT升高具辅助诊断价值。2、雌激素在PCOS时雌酮（E1）的量明显增加，E1:E2>1,干扰了卵泡的正常发育。（三）胰岛素PCOS时有不同程度的糖耐量异常和胰岛素分泌异常。胰岛素升高后肓接作用于卵巢，促进雄激素的合成。（四）催乳素在部分的PCOS患者屮PR

6、L有轻度升高，一般低于50ng/mL（五）卵巢的变化典型的变化为双侧卵巢增大，表而灰白色。切而对见皮质层增厚，在皮质下有6〜10mm大小不一的小囊肿。此为不同发育阶段的及闭锁的卵泡，卵泡内颗粒细胞层很薄，而泡膜细胞层增厚，且常有黄素化。有时可见髓质部增生。值得注意的是多囊卵巢并非多囊卵巢综合征所特有，正常女性中26%为多囊卵巢，下丘脑闭经和其他因素导致的高雄激素血症也可有多囊卵巢。（PCOS所致不孕的治疗】诱发排卵为解决PCOS不孕的关键，但应先降低LH和T水平；降低胰岛素水平，为诱发排卵建立基础。1、降低雄激素水平（1）口服避孕片：雌、孕激素纟fl合的口服避孕片

7、能持续有效地抑制下丘脑一垂体一卵巢轴，使卵巢功能处于和对静止状态，卵巢分泌的雌、雄激素均明显低下,故主要用于卵巢来源的鬲雄激素血症。此外，抑制促性腺素，尤其是LH的分泌，为诱发排卵作准备。述可使增厚的子宫內膜萎缩，变薄。复方避孕片的组合中烘雌醇以35Mg/n最理想，因足以使性激素结合球蛋白合成增加，而副作用很轻；孕激素皿避免使用具雄激素的合成孕激素类。国内对得的产品以避孕片II号、妈富隆和破定偶较理想。服用方法与避孕片相同，作周期法。（2）坏丙孕酮：环内孕酮为17疑孕酮的衍化物，其作用为抗雄激素，通过竞争性占据雄激素受体，阻止睾丸酮和双氢睾丸酮发挥作用，且诱发肝脏

8、中酶加强雄