多重耐药革兰阴性菌的治疗策略

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1、多重耐药革兰阴性菌的治疗策略浙江大学医学院附屈第一医院传染病诊治国家重点实验室阮冰当前细菌耐药现状及其危害随着广谱抗菌药物的广泛应用，细菌变异速度加快，耐药细菌越来越多。來自我国6个耐约监测网的耐约信息监测资料显示，多重耐约（MDR）革丫阴性菌的检出率明显高于耐药革兰阳性菌。其中，MDR革兰阴性杆菌主要包括产超广谱0•内酰胺酶（ESBL）肠杆菌科细菌（大肠埃希菌、克雷伯菌屈）、高产头泡菌素酶（AmpC）肠杆菌属细菌、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（克雷们菌属、肠杆菌屈）、耐碳青霉烯类非发酵革兰阴性杆菌（假单胞菌屈、不动杆菌屈、窄食单胞菌）。在全球范围内，细菌耐药已成为导

2、致患者发病及死亡的重要原因，耐药现象日益严重，R由于新型抗菌药物的研发速度减缓，未来可能而临无药可用的局而。我国耐药形势同样严峻，ESBL大肠埃希菌和耐环丙沙星的大肠埃希菌的检出率分别达到57%和57.7%。此外，浙江和上海多个地区还出现产KPC型碳青霉烯酶肠杆菌科细菌暴发流行。MDR致病菌可引发多种感染，包括导管相关菌血症、尿路感染、手术部位及切口感染、心内膜炎、纵隔炎、腹膜炎等。MDR致病菌感染还易引发重症医院获得性肺炎（HAP）或呼吸机相关肺炎（VAP）o一项回顾性研究纳入美国某医院创伤重症监护病房（ICU）和外科ICU中的"6例HAP和（或）VAP患者，结

3、果显示，创伤ICU中的HAP和（或）VAP患者数占全部患者的30.6%,而在外科ICU中这一比例达到了65.9%。一项最新研究显示，肠杆菌科病原菌在HAP和VAP患者中的检出率最高，铜绿假单胞菌、葡萄球菌和鲍曼不动杆菌在该类患者屮也较为常见。正确判断MDR革工阴性菌感染美国胸科学会(ATS)和美国感染性疾病学会(IDSA)指南指出，患者是否存在MDR致病菌感染风险及是否为晚发HAP,是医疗专业人员决定起始经验性治疗方案的关键。据高危因索推导的MDR致病菌感染路线如图所示。MDR肺炎的主要危险因素包括：近90天内接受抗菌药物治疗，住院时间天，社区和(或)院内抗菌药物

4、耐药率高，伴卫生保健相关性肺炎(HCAP)的危险因素(近90天内住院时间天、居住于护理院或长期护理机构、接受家庭静脉输液治疗、近30天内接受慢性透析治疗、接受家庭创伤护理、家庭成员携带MDR菌)，以及伴冇免疫抑制性疾病和(或)接受免疫抑制性治疗等。降阶梯治疗是危重感染患者的最佳治疗策略降阶梯治疗是指在起始阶段对患者采用经验性广谱治疗，在得到患者微生物培养结果后，转向窄谱治疗的方案。经验性广谱治疗包描治疗适当和治疗充分两方面。为达到充分治疗目的，医师除须正确使用抗菌药物外，还应保证合理的药物剂量、疗程、给药途径，以及药物在患者感染部位的高穿透力，必耍时述可进行联合治

5、疗。在获得可靠的细菌培养和药敏结果后，须及吋更换有针对性的窄谱抗菌药物，以降低抗菌药物的过量使用，减少细菌耐药的发生。研究表明，降阶梯治疗能提高临床疗效，缩短抗菌治疗时间。一项纳入ICU内62例重症肺炎患者的随机对照研究表明,传统治疗组的临床冇效率为64.5%,治疗时间为16.7天；而降阶梯治疗组的临床冇效率达90.3%,治疗时间仅为7.5天。同时，降阶梯治疗还能显著降低患者病死率。一项前瞻性队列研究纳入20家ICU屮的398例VAP患者，评估其临床特征和不同治疗模式效果，结果显示,常规治疗组患者的病死率为24%,降阶梯组为17%,升阶梯组为43%。为有效实施降阶

6、梯治疗策略，在治疗时须综合考虑如卜•因素：①起始治疗方案；②细菌培养数据；③治疗应答的临床评估（如降钙素原水平与临床肺部感染评分）;④应用的降阶梯方案等。几种MDR革兰阴性菌感染治疗策略研究表明产ESBL肠杆菌对碳青霉烯类约物依然高度皱感。2011年中国细菌耐药检测网（CHINET）对15家医院的6981株克雷伯菌属细菌耐药率调查显示，细菌对碳青霉烯类药物的耐药率仅为9.3%〜门.3%。对丁产碳青霉烯酶的肺炎克雷伯菌和肠杆菌科细菌感染，临床常选用黏菌素、替加环素及磷霉素进行治疗。但是，黏菌素及替加环素耐药菌株的检出率在近些年不断上升。为了解不同治疗方案对产碳青霉烯

7、酶肺炎克雷伯菌（CPKP）感染的临床疗效，有学者对9项相关研究进行了总结，共纳入234例CPKP感染患者，其中例接受单药治疗。结果显示，碳青霉烯类药物治疗冇效率为78.3%,优丁•黏菌素（54.7%）和替加环素（62.5%）o此外，联合方案治疗CPKP的临床有效率达80.5%,选用的药物包括黏菌素、氨基糖昔类、碳青霉烯类、替加环素、氨曲南、四环素类。对于鲍曼不动杆菌感染，《热病：桑福德抗微生物指南》指出，若鲍曼不动杆菌对亚胺培南敏感，首选亚胺培南；若细菌对亚胺培南耐药，可用多黏菌索E或替加环素。2011年《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》关于药物选择方案与

8、推荐剂量（