临床助理医师实践技能复习指导65

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1、2009年临床助理医师实践技能复习指导65消化道穿孔消化道穿孔中最多见的是胃、十二指肠穿孔。本节主要讨论胃、十二指肠穿孔。大多为消化性溃疡所致，少数病人系胃癌导致的穿孔。胃、十二指肠溃疡急性穿孔是溃疡病的常见合并症之一。急性十二指肠溃疡穿孔常见于十二指肠球部前壁偏小弯侧；急性胃溃疡穿孔多发生在近幽门的胃前壁，也多偏小弯侧。临床表现多有长期溃疡病史和近期加重病史。典型溃疡急性穿孔表现为骤发性剧烈腹痛，呈持续性或阵发性加剧。疼痛初始位于上腹部或剑突下，很快波及全腹。剧烈腹痛可使病人出现面色苍口，四肢冰凉，冷汗，脉快，呼吸浅等,常伴恶心、呕吐。如

2、未及时治疗,可出现发热,心跳加快,血压F降,白细胞增高等全身感染中毒症状。查体：全腹有压痛、反跳痛、腹肌紧张可呈“木板样”强直。可有肝浊音界不清楚或消失,移动性浊音可阳性。肠鸣音减弱或消失。立位腹平片可见膈下游离气体。鉴别诊断1.急性胰腺炎：发病也较突然，但不如溃疡穿孔者急剧，腹痛多位于上腹部中部或偏左，腹肌紧张程度也较轻，血、尿淀粉酚多显著升高，CT检杳多可明确。2•急性胆囊炎:表现为右上腹绞痛，持续性痛,阵发性加剧，伴畏寒发热。右上腹压痛、反跳痛，可触及肿大的胆囊，Murphy征阳性。B超多可明确。3.急性阑尾炎：表现为转移性右下腹痛，

3、而不以上腹症状为主，McBurney-**压痛，结合B超、CT多可明确。进一步检查1.腹部X线平片：一般采用立位，可发现膈下游离气体。2.诊断性腹腔穿刺：必要时采用，可抽出含胃内容物的消化液。治疗原则1•非手术治疗病情较轻，腹膜炎体征趋于局限者，或全身条件差，难以耐受手术者，可选择非手术治疗。①持续胃肠减压；②维持水、电解质和酸碱平衡，加强营养代谢支持；③静脉应用抑酸剂;④全身应用广谱抗生素；⑤严密观察病情变化。2.手术治疗（1）穿孔修补术：适用于一般状态差，伴重要脏器严重疾病，穿孔时间长超过小时，腹腔内炎症重及胃十二指肠严重水肿，估计根治

4、手术风险大者。（2）根治性手术：适用于病人一般情况好，穿孔在8・12小时内，腹腔内感染和胃-

5、•二指肠水肿较轻，无重要脏器并存疾病者。主要术式有胃大部切除术，穿孔修补加壁迷走神经切断术等。例题病例摘要：男性，40岁，司机，反复发作上腹痛5年余，突发剧烈腹痛3小吋。患者5年來常感上腹痛，寒冷、情绪波动时加重，有时进食后稍能缓解。3小时前进食并饮少许酒后，突然感到上腹刀割样剧痛，迅速波及全腹，呼吸时加重。家族成员屮无类似病患者。查体：T38°C,P96次/分，R20次/分，BP120/80mmHg3急性病容，侧卧屈膝位，不断呻吟，心肺未见异常，

6、全腹平坦，未见肠型，全腹压痛、反跳痛，呈板状腹，肝浊音界叩诊不满意，肠鸣音弱。辅助检查：Hb120g/LWBC13X109/LK+4.0mmol/LNa+135mmol/LCl-105mmol/Lo立位腹部X线平片：右膈下可见游离气体。分析步骤；1.初步诊断及诊断依据初步诊断:消化性溃疡穿孔急性弥漫性腹膜炎诊断依据：（1）中年男性，慢性病程，急性加重。（2）反复上腹痛5年，突发上腹刀割样剧痛3小时，迅速波及全腹。（3）既往无殊。（4）查体：T38°C,急性病容,侧卧屈膝位，不断呻吟,全腹压痛、反跳痛,呈板状腹,肝浊音界叩诊不满意，肠鸣音弱。

7、（5）辅助检查：立位腹部X线平片：右膈下可见游离气体。2.鉴别诊断（1）急性胰腺炎：发病较突然，但不如溃疡穿孔急剧，一般不会迅速波及全腹，腹肌紧张程度也较轻，血、尿淀粉酶多显著升高，CT检查多口J明确。（2）急性胆囊炎：表现为右上腹绞痛，持续性痛，阵发性加剧，伴畏寒发热。右上腹压痛、反跳痛，可触及肿大的胆囊，Murphy征阳性。B超多可明确。（3）急性阑尾炎：表现为转移性右下腹痛，而不以上腹症状为主，McBurney点压痛，结合B超、CT多可明确。3.进一•步检查（1）必要时诊断性腹腔穿刺。（2）腹部B超。1.治疗原则（1）禁食、胃肠减床、

8、抗炎、抗休克治疗。(2)维持水、电解质、酸碱平衡，静脉应用抑酸药。(3)作好术前准备，如保守治疗6・8小时无好转英或加重，则选择手术治疗。