【评审版】医疗质量与安全督导检查表3

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1、医疗质量安全检查表检查办法现场检查，查阅资料检查主要内容(1)安全生产及医疗安全管理组织机构，办公人员配备,安全生产责任制分解落实情况。检查文档资料健全安全组织，定期开展安全培训检查，完善相关预案。(2)安全管理重点部位及设备和物品(毒麻、剧限药品)专人管理，资料齐全现场检查，查阅资料(1)三级医师查房制度认真执行三级医师随机抽查2个科室10份病历；查相关查房制度制度是否落实或落实有无缺陷。(2)疑难病例讨论制度定期组织院科两级疑难病例讨论查看2个科室及医务科相关讨论记录(3)会诊制度认真执行院内科内、科间会诊制度抽查相关记录(4)危重患者抢

2、救制度严格执行危重患者抢救制度、工作流程、抢救记录规范、完整、及时查抢救流程、检查记录，随机抽查急诊科及2个临床科室；抢救器械和药品是否齐备，品种、数量相符。(5)术前讨论制度严格执行术前讨论制度随机抽查5份手术病历(6)死亡病例讨论制度严格执行死亡病例讨论制度抽查3份死亡病案是否在规定时间内完成死亡病例讨论。交接班制度(7)交接班制度交接班本交接班记录随机抽查各科室有无交接班制度；交接班记录是否完整齐全。(1)预案制度健全医疗安全防范预案、责任合同及责任追究制度查相关制度、预案、责任合同、08—09年医疗差错事故(纠纷)发生起数，调查处理情

3、况。(2)依法执业严格依法执业，持证上岗随机抽查4个科室持证上岗情况，并对医疗质量、安全有无持续改进措施；相关措施落实是否到位。(3)医疗质量安全管理查医院质控科，随机抽查3个科室。定期开展医疗质量安全教育培训和质量安全检查(4)医疗差错事故管理严格医疗差错事故登记、报告制度随机抽查3个科室及医务科登记报告情况。(5)手术管理严格执行术前讨论和手术分级管理制度抽查2个手术科室，查是否严格执行。1(1)查对制度严格执行随机抽查3个科室(2)交接班制度严格执行随机抽查3个科室(3)分级护理严格执行随机抽查3个科室(4)危重患者抢救制度严格执行随机

4、抽查3个科室(5)差错事故登记报告制度严格执行随机抽查3个科室(1)制度方案认真落实《医院感染管理办法》，健全工作制度、方案查资料及记录；查工作制度是否落实。(2)科室人员配备科室人员健全查科室(3)管理资料加强医院感染监测，健全相关资料，及时发现医院感染隐患并采取有效的防控措施，最大限度地降低发生医院感染的风险。查相关资料炎(1)科室人员配备现场随机检查检查近2个月的急诊科排班表，并检查在岗情况。(2)设备物品配备现场随机检查有面积足够，设施完善的抢救室(8肝/床)；(3)供氧条件及抢救设施现场随机检查供氧及急救物品设备齐全、使用正常、随时

5、调用。(4)院内急诊会诊随机抽查院内急诊会诊迅速到位(5)急救“绿色通道”现场检查，查相关资料抽查“120”急救呼叫车辆调度是否及时；抢救小组有无明确的联络方式和到位时间；急诊科按病情分级及重症优先的诊治制度及措施；针对群体性(3人以上)伤、病、中毒的应急预案(包括空间安排、设施配给、人员调动)。手术“绿色通道”畅通情况。2011年“医疗质量万里行”活动木省份医院名称重点要求检查方法与检查内容（一）认真落实各项医疗核心制度，实施临床路径管理，保证医疗质量医疗服务的安全性和有效性。（二）全面推行院务公开，医院管理接受社会监督。医院管理、核心制度

6、管理、院务公开、室管理部分（350分）（三）加强医疗技术临床应用管理。重点科（四）落实患者安全目标。（五）加强医疗机构管理、强化服务意识、优化服务流程、提高医疗服水平，改善人民群众看病就医感受。（六）规范医疗机构重点科室管理。药事管理部分（150分）（七）加强医疗机构药事管理，推进临床合理用药。抗肿瘤药物管理部分（100分）（A）加强医疗机构抗肿瘤药物管理，推进抗肿瘤临床合理应用。髙值医用耗材管理部分（50分）（九）规范髙值医用耗材管理与临床应用，保障医疗质量和安全。护理管理部分（100分）（十）贯彻落实《护士条例》，开展优质护理服务，提高护

7、理服务质量管理水平。院感管理部分（100分）（十一）认真贯彻落实《医院感染管理办法》，预防和控制医院重点部「重点环节的医院感染。财务管理部分（75分）（十二）加强财务管理，规范收支管理，完善分配办法，控制医药费嫌物价管理部分（75分）（十三）规范物价管理，实行收费项目价格公示，保障患者权益。放射诊疗防护管理部分（100分）（十四）严格执行放射诊疗相关标准和技术规范，加强放射防护工作。总分：1000分，（实行扣分制；肿瘤医院增加抗肿瘤药物临床应用管理100分,2011年"医疗质量万里行”活刃（肿瘤医院总分1100分，其他专科医院总分1000分，

8、评分重点要求检查方法与检查内容（-）认真落实各项医疗核心制度，实施临床路径管理，保证医疗质量和医疗服务的安全性和庐1•严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人