高血压病药物治疗的合理选择

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1、高血压病药物治疗的合理选择高血压的诊断与治疗一解读2007ESH/ESC高血压诊疗指南北京协和医院心内科朱文玲一、2007ESH/ESC高血压诊疗指南之高血压的诊断（一）明确血压水平1.高血压的定义与分级血压在人群中呈单峰分布，与心血管危险Z间存在连续相关性。定义高血压的真正阈值是灵活的,根据总的心血管危险而定。血压水平的定义和分类如下泊分类收缩压（SBP）舒张压（DBP）理想血压<120和<80正常血压120-129和威80-84正常高值130-139和威85-891级高血压140-159和威90-992级高血压160*179和威100-

2、1093级高血压>180和威>110单纯收缩期高血压（ISH）>140和<90注：血压mmhg,TSH（DBP<90mmHg）应根据SBP的数值进行分级（1.2、3）2.评估总的心血管风险所冇患者不仅应根据高血压的分级，还应根据总的心血管危险分类；治疗方案的选择依据初始危险水平：推荐将总的危险分类为危险低度、屮度、高度和极度増加；总的危险通常以io年心血管事件的绝对•危险表示，而年轻患者以相对危险(即与人群的平均危险和比增加的程度)指导治疗可能更好；不提倡严格苛刻地界定绝对危险之界值。总的心血管危险分层如卜•表：血压mmHg1OT3MT1-

3、2俺I®SBP1>129或SBP1则91DBFSBP1^159DBPOO迎皿179或DB皿训9SBP)180SDBP>110MW•MM跚旅惟牒膵ffi»0fWiOffiWio>3MS,ODMi注：SBP：收缩压；DBP：舒张压;CV：心血管；HT：高血压；OD：亚临床器官损害；MS：代谢综合1.24小时动态血压监测(ABPM)丿&管诊断以诊室血压为准，但ABPM能提高患者的CV危险预测。在下述情况下，应考虑使用ABPM：(1)诊室血压差异极大;(2)总体CV危险低而诊室血压高;(3)家庭H测血压与诊室血压Z间冇明显茅界;(4)药物疗效差；(

4、1)怀疑冇低血压，尤其是老年患者和糖尿病患者；(2)孕妇诊室血压升高，怀疑子痫前期。1.家庭自测血压应该鼓励家庭口测血斥，可提供更多有关谷浓度时降压治疗的疗效信息，以及给药间隔期间的治疗情况；提高患者对治疗的依从性;了解测量技术的可靠性以及动态血压数据的测量坏境;当家庭自测血压引起患者的黒虑时应该被禁止；引导患者进行治疗方案的自我调整。2.根据不同测量方法定义高血压的血压阈值(mmHg)SBPDBP诊室1409024小时125-13080白天130-135S5夜间12070家庭自测130-135S5(二)鉴别高血压的继发原因1-体格检查提示

5、继发性高血压和器官损害的体征，如腹部听诊有杂音提示肾血管性高血压；提示器官损害的体征，如颈动脉收缩期杂音；内脏性肥胖的证据，如体重、腰围増加、体重指数(BMT)增加。2.继发性高血压的原因(1)肾实质病变是继发性高血压最常见的原因，可根据肾脏超声检查，尿中出现蛋门、红细胞和白细胞■血清肌酹浓度等明确诊断。(2)肾血管性高血压是继发性高血压第二位常见原因，锂増强MRT血管造影是首选诊断方法；旦窩度怀疑，应行动脉内数字减影血管造影检査。(1)嗜馅细胞瘤罕见，常因遗传或厉天获得。诊断依赖血浆和/或尿儿茶酚胺或其代谢产物水平升高；最敏感的指标为血浆

6、游离甲氧基肾上腺素+尿甲氧基肾上腺素。定位检查可通过CT或HRI。还可通过M1BG同位素扫描寻找转移灶或肾上腺以外的肿瘤。(2)原发性醛固酮增多症这是近年争论的问题。不同的研究显示，其在高血压患者中的发生率从不等。其中，少数患者血淸K+浓度降低；约30%为肾上腺腺瘤；约70%为肾上腺增生；肾上腺癌和糖皮质激素可治性醛固酮增多症(GRA)占极少数。检查:醛固酮、肾素及两者的比率;CT/MRT；肾上腺静脉采血。(二)评估总体心血管危险可通过查找其他危险因索、靶器官损害及伴随疾病或临床情况，评估总体心血管危险。1.影响预后的危险因素SBP和DBP

7、水平；PP水平(老年人)；年龄(男性＞55岁；女性＞65岁)；吸烟；血脂异常：总胆固醇水平＞5.Ommol/1(190mg/dl))或LDL-O3.Ommol/1(115mg/dl)或HDL-C男性＜1.Ommol/1(40mg/dl),女性＜1.2mmol/l(46mg/dl)或TG＞1.7mmol/l(150mg/dl)；空腹血糖5.6^6.9mmol/L(102~125mg/dl)；腹型肥胖(腰围男性＞102cm,女性〉88cm):早发CVD家族史(发病年龄男性V55岁,女性＜65岁)。代谢综合征的诊断应以下5个危险因索中存在3个：B

8、P＞130/85mmHg；HDL-C降低;TG升高;空腹血糖升高;腹型肥胖。2.査找亚临床器官损害一心脏ECG可判断高血压患者是否存在LVlk心肌劳损、缺血和心律失常；推荐超声心