[精品]肩关节不稳定的基础研究与临床

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1、肩关节不稳定的基础研究与临床肩关节不稳定的基础研究与临床摘耍肩关节不稳定主要以前方不稳定多见，后方不稳定相对少见。盂肱下韧带是最重耍的静力性稳定结构。肩关节不稳定的分类是多种多样的,Thomas分类是临床应用最多的分类方法。诊断试验中恐惧试验最有价值。影像学检查中核磁造影(MRA)的敏感性和特异性均很高。保守治疗的重点在于加强肩袖及肩关节周围肌群的肌力。开放手术主耍以解剖型修复为主。近年来关节镜手术的成功率已完全可与开放手术媲美。关键词肩关节不稳定;关节镜;生物力学肩关节不稳定(ShoulderInstab订ity,SI)是指肱骨头不能保持在肩盂的中心位置，主要由创伤或非创伤引起的

2、肱骨头的脱位、半脱位,FtlBankart最早提出。近年来对于SI的解剖学基础，分类、诊断及治疗有了新的认识，本文将从SI的解剖、生物力学、分类、病理改变以及诊断和治疗等方面做一综述。1解剖及生物力学1.1肩关节的静力性稳定结构肩关节是人体诸多关节屮活动度最大的关节，关节而只占肱骨头面积的1/3-1/4,关节盂浅，关节囊薄且松弛皆使肩关节产生各个方向的不稳定,其稳定结构主要分为两大类:主动的稳定结构和被动的稳定结构。肩盂的几何外形和盂唇是肩关节重要的静力性稳定结构，正常肩盂有7°的后倾角，盂唇可以增加近50%的肩盂深度。另外完整的关节囊可以维持关节内接近146N的负压也是重要的静力

3、性稳定因素。盂肱关节周围韧带是特定区域的肩关节囊增厚所形成的，主耍包括喙肱韧带(CoracohumeralLigament,CHL),盂肱上韧带(SuperiorGlenohumeralLigament,SGHL),盂肱中韧带(MiddleGlenohumeralLigament,MGHL),盂肱下韧带(InferiorGlenohumeralLigament,IGIIL),盂肱韧带是最重要的肩关节的静力稳定结构，在盂肱关节的旋转中，关节囊的长度、紧张性经历了周期性的变化，导致了分配负荷效应(Load-sharingeffect),从而满足肩关节运动和稳定的要求，并使其有最大的活动

4、度。喙肱韧带加强了由冈上肌前束和肩胛下肌上部分所形成的旋转间隙(Rotatorinterval),它和SGHL—起在维持盂肱关节上方稳定性中起重要作用。SGIIL起于盂上结节，止于靠近小结节畴上。它覆盖了肱二头肌长头腱的前方，也是肩袖间隙的一部分,SGHL在维持盂肱关节上方稳定性中起重要作用。MGHL起于盂唇前上方1~3点钟的位置，其纤维混入肩胛下肌腱大约内侧2cm,止于小结节，韧带的宽度和厚度各自为2cm,4mn)o生物力学试验表明:MGHL在45。外展，10。外旋时韧带紧张,60°外旋时负荷放大达34NOIGHL主要由三部分组成:盂肱下韧带前束(AB-IGHL)、盂肱下韧带后束

5、(PB-IGHL)以及腋袋(AxillaryPouch),乂称为盂肱下韧带复合体。AB-IGIIL主要起于盂唇前方，一部分直接附于关节盂唇，另一部分纤维以锐角方式沿着关节盂附着何平行于关节面混入骨膜，附着点位于盂唇前下方3〜5点钟的位置。盂肱韧带的稳定作用与体位有很大关系。在肩关节外展0°吋,肩胛下肌与MGHL是保持肩关节前方稳定的重要结构；外展45°时,MGIIL和AB-IGIIL为肩关节保持前方稳定的重要结构;而当肩关节外展大于45°吋,IGHL的腋袋部和前束为保持肩关节前方稳定的重要结构。Warner[1]发现上部关节囊韧带及喙肱韧带在保持启关节内收时后方的稳定中发挥主要作用

6、，而下部关节囊韧带在肩关节外展吋发挥主要稳定作用。Harryman[2]等研究了肩旋转间隙在维持肩关节稳定中的作用，其松弛可使肱骨头前后移位增加，易导致脱位，其紧缩、重叠可对抗肱骨头前后移位。1・2肩关节的动力性稳定结构肩关节的动力性稳定机制是通过其周围的肌肉实现的，肩袖肌肉的收缩可将肱骨头压向肩盂，从而在肩关节活动中提供一个稳定的支点,尤其在盂肱关节外展45°时，盂肱韧带相对处于较松弛的状态，此吋主要靠肌肉的动力稳定作用稳定肩关节，它将肱骨头限制在肩胛盂和盂唇的关节面中，起到稳定关节的作用。由肩胛下肌、冈上肌，冈下肌和小圆肌组成的肩袖从前、后、上方覆盖盂肱关节,使肱骨头在关节盂中

7、保持稳定，并且可避免对静力结构的过度牵拉。Petersen[3]认为动力性结构具有代偿静力性结构的稳定作用，能保护静力性稳定结构并可促进创伤的愈合，其稳定机制主要表现在:①肌肉本身的容积和张力;②肌肉收缩时将肱骨头压向肩盂的作用;③关节活动时使静力性稳定结构紧张;④肌肉的收缩产丰的限制和屏障作用。一般认为组成肩袖的肌肉中肩胛下肌起主要的稳定作用，占肩袖吉利的51%,而冈上肌只占15%。Tuoheti[4]等定量分析复发性肩关节不稳定患者患侧肩胛下肌变薄，横切面积变小。