铜陵市二级等级医院评审临床组检查方法

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1、铜陵市二级综合医院评审临床组检查手册一、临床组检查人员及分工安排（一）临床组共分五组检查，检查时间为二天半。（二）检查范制内科系统、外科系统、手术室、麻醉科、重症医学科、门诊部、急诊科（绿色通道管理）、病案室、血液净化小心、康复科、感染性疾病科、新生儿科、中医科、医务部、质管办。（三）五组分工：甲：内科系统随机两个科、乙：内科系统随机两个科、丙：外科系统随机两个科、T：外科系统随机两个科、血液净化、肿瘤和放疗、康复、屮医；感染性疾病科、新生儿室；重症医学科、急诊科（绿色通道管理）;手术室、麻醉与镇痛；

2、戊：医务部、质管办、门诊部，病案室、三基及法律法规考试。二、时间安排（一）第一天上午：先集中听取汇报，汇报会结束后甲乙丙丁检查内外各一个科，另一个组组织三基考试（1小时），考试结束后查病案室；（二）第一天下午到第二天下午：五个组分头检查，完成其他各科室检查工作，包括追踪检查；（三）第三天上午：五个组集中查病历，核对必备技术指标达标情况和相关统计指标（包括病历评分和统计甲级病历率）；对未完成的指标补缺补差。（四）第三天下午：集中汇报检查情况，并进行评分，撰写检查总结。三、检查内容（一）第二章医院服务第一

3、节、预约诊疗服务第二节、门诊流程管理第三节、急诊绿色通道管理第四节、住院、转诊、转科服务流程管理第六节、患者的合法权益第七节、投诉管理（二）第三章患者安全第一节、确立查对制度，识别患者身份第二节、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤第三节、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误第六节、临床“危急值”报告制度第九节、妥善处理医疗安全（不良）事件第十节、患者参与医疗安全（三）第四章医疗质量安全管理与持续改进第一节、质量与安全管理组织第二节、医疗质量管理与持续改进第三节、医疗

4、技术管理第四节、临床路径与单病种质量管理与持续改进第五节、住院诊疗管理与持续改进笫六节、手术治疗管理与持续改进第七节、麻醉管理与持续改进第八节、重症医学科管理与持续改进笫九节、感染性疾病管理与持续改进第十节、中医管理与持续改进笫十一节、康复治疗管理与持续改进笫十二节、疼痛治疗管理与持续改进第二十节、血液净化管理与持续改进笫二十三节、病历（案）管理与持续改进四、检查方法（一）临床科室：（1）各参加早交班，参加1次教学查房过程。（2）检查以下记录本：交接班记录本、疑难病例讨论记录本、死亡病例讨论记录本、术

5、前病例讨论记录本、危急值登记本、临床路径病例记录本、不良事件上报登记本、质控小组活动记录本、业务学习与培训记录本、危重病例抢救登记与上报记录本。（3）检查科室相关管理制度与诊疗常规、技术规范、危急重病例的急救流程、各种预案（包括消防、停电、成批伤病员入院以及值班人员替代灯预案）。（4）现场查看：急救设备及其完好情况、急救药品及其效期、科室诊疗环境、消毒隔离制度执行情况、病区医师配制、结构和值班安排情况、手术分级管理和特殊诊疗授权制度落实情况、医师的执业资格和注册情况、抽查2名医师现场考核诊疗操作等。（

6、5）现场询问：随机询问病人对责任医师的知晓、对诊疗计划的知晓、健康教育知识的知晓以及住院感受；随机询问医护人员：质量管理基本知识和核心制度、相关法律法规和病人合法权益、三基知识、急救知识、本科诊疗规范，临床路径，抗菌药物管理、预约诊疗、不良事件、危及值登记与报告、传染病防控以及岗位职责以及庚师对病人病情的掌握情况等。（6）查阅运行病历5份，了解相关规范的落实情况。（7）追踪检查：追踪检查之一：抗菌药物的合理应用：选取应用抗菌药物的病例，询问管床医师相关知识-了解医师有无培训，是否考核合格和授权一有无培

7、训制度及落实情况一有无监管记录。追踪检查之二：手术病人安全管理：在手术室选収当口手术病例，检查查对制度的落实，手术风险检查者的填写、主刀医师和麻醉师的资格一术前小结和术前病例讨论记录一知情同意和告知情况一手术医师对术屮可能出现的意外和并发症的了解及预案一医院有无相应的制度和培训。追踪检查之三：医患纠纷处置：从财务处电脑调阅评审前一年度更患纠纷赔付账单一选择赔付金额较多的5个病例一在医务处医患纠纷管理档案一询问管理程序和相关知识一调阅该5个病人的归档病例一检查讨论、整改意见一追问奖惩制度落实情况和公式点

8、评情况。追踪检查之四：危急值登记与报告：在运行病例上获取危急值项日一查病区危急值登记报告本一追问值班医师对相关制度的知晓率一检查病历记录屮有无相应处理措施一追问报告科室有无相应的记录一差职能部门是否有相应的规定一查职能部门有无监管记录。追踪检查之五：不良事件登记与上报：从不良事件登记本调取一-例病人一调阅该病人的住院病历一核实不良事件的处理情况一询问医护人员相关制度的知晓率一追查职能部门的相关登记与上报记录一查职能部门相关制度一查相关知识培训记录一查职能