临床危急值报告及制度

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1、关于印发临床危急值质量管理办法的通知各科室:为了进一步加强医院质量管理，捉升管理内涵，不断捉高医疗质量和服务水平，更好地保障医疗妥全，根据卫生部《三甲综合医院评审标准实施指南》（2011年版）的精神要求，特制定《XXX医院临床危急值质量管理办法（试行）》。现印发给你们，请认真学习，遵照执行。二0——年十刀西安市XX医院临床危急值质量管理办法（试行）临床危急值质量管理是医院质量管理的重要内容，根据卫生部《临床实验室管理办法》、《三级综合医院评审标准实施指南》（2011年版）的精神要求，以提升质量管理内涵为口的，

2、结合我院实际情况，特制定木管理办法。危急值是指与正常参考范围值偏离较大、危及患者生命的检查（验）结果。当这种捉示病人可能处于生命危急边缘及状态的检查（验）结呆岀现时，医生能在第一时间迅速给予有效的干预或治疗，则可能挽救患者的生命，否则就可能贻误最佳抢救时机，导致严重的后果。这种提示生命危险状态的检查（验）结果称作危急值。一、建立健全“危急值”管理制度1.各医技科室根据医院的实际情况，与各临床科室沟通确定相关危急值。2.对拟定的危急值报告项目，应实行严格的质量控制，尤其是实验前质量控制，并认真落实。3•“危急值

3、”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症病人。4.临床和医技科室分别建立《危急值报告登记本》并逐项做好“危急值”报告登记。记录应包括患者姓名、性别、年龄、科室、床号、病案号、检验项冃、检查结果、复查结果、主治医师（联系人）、联系时间以及报告人和报告时间等项目。5•检验科危急值通过信息系统在检验科及医牛电脑上实吋提醒。二、“危急值”报告及监管程序医技科室（检验科、影像、病理、心电等）报告危急值（除非假阳性）▼护士（复述、记录）报告▼医生（处置并在病历记录）（-）医技科室工作人员发现“危急

4、值”1•核查%1标本；②设备和检查操作过程；③项目控制；④仪器传输是否冇误。2.检查出“危急值”后，立即电话通知临床科室“危急值”结果，并在《危急值报告登记本》上逐项做好“危急值”报告登记。3.如果是由于实验前质量环节所导致出现的危急值，应视为差错事故，并在危急值登记本上注明原因。4.冇些实验测试结果虽不表达危及生命，但对环境或公共卫生安全造成较大伤害，如甲类传染病和若干乙类传染病、体检屮高ALT、高AFP、HIV也应当做“危急值”及时通知相关部门。（-）临床护士接收“危急值”报告1.护士接到“危急值”报告电

5、话后，复述一遍。2.在《危急值报告登记本》上做好记录，包括接报时间、检查结果、报告者。3.立即将结果报告经治或值班医师，同吋记录报告时间和医师姓名。（三）临床医师对“危急值”的处理1.医师在接到“危急值”报告后，应根据患者的病情，对“危急值”报告进行分析和评估，及时采取相应的处置措施，同时报告上级医师或科主任。如果认为该结果与患者的临床病情不相符，及吋与相关检查科室医师沟通，必要吋复查。2.医师应于6小时内，在病程记录中记录“危急值”报告、分析、处理情况（相关诊疗措施）、处理时间（记录到时分）等；若为住院医师

6、应冇向上级医师报告的内容、上级医师查房情况等。（四）“危急值”报告制度的监管1•医务科、护理部、质控科等部门定期组织医技和临床专家对所有和危急界限值实验或检杳有关的工作人员，包括医护人员进行危急值处置知识培训。2•医技科室应不定期向临床科室征询对“危急值”报告工作的意见和建议，及时改进存在在问题。1.医技科室每刀对危急值进行一次汇总分析，每年组织一次全面评估，内容至少包括危急值分布的项目、科室、假阳性率。2.医技科室质控员每月打印危急值清单交质控科，由质控科管理人员抽查临床病历中是否记载有相关的处置结果，以便

7、对整个流程经行监控。3.医务科、护理部、质控科等管理部门定期检查和总结“危急值”报告工作，每季度进行一次考核，每年组织一次全面评估,重点是追踪了解患者病情的变化,或是否由于冇了危急值的报告而冇所改善，捉出持续改进建议。4.质控科将“危急值”报告制度落实情况纳入医院医疗质量和绩效考核。医技科室如未按要求向临床科室报告危急值结果，一次扣罚0.5分；《危急值报告登记木》登记不及吋、漏登或缺项过多，扣0.2分。因此造成纠纷的按有关规定追究相关人员贵任。三、“危急值”报告范围的改进与完善1.各临床科室和医技科室工作人员

8、，在日常实际诊疗工作中，如发现所拟定“危急值”项目或“危急值”范围需要更改或增减，请各科室主任收集信息后与医务科联系，以便逐步规范“危急值”报告制度。2.在充分征求意见后，医院每两年对“危急值”报告制度修订一次。附件：1•医技科室危急值报告项目、范围及管理2•危急值管理记录表附件1:医技科室“危急值”报告项目、范围及管理一、检验科1.“危急值”项目序号检验项目单位警戒低值警戒高值新生儿警戒低值新生儿