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《急性肺损伤急性呼吸窘迫综合症液体治疗策略》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。
1、急性肺损伤急性呼吸窘迫综合症液休治疗策略在急性肺损伤(acutelunginjury,ALI)或急性呼吸窘迫综合症(acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS)的病理过程中，肺组织的急性炎性反应可以引起肺泡毛细血管壁损伤，通透性增加，导致肺间质和肺泡水肿。高通透性肺水肿是ALI/ARDS的基本病理生理特征，肺水肿的程度与ALI/ARDS的预后密切相关［1］。因此通过对ALI/ARDS患者积极的液体管理，改善ALI/ARDS患者的肺水肿对于纠正患者的低氧血症，降低该病病死率，改善患者预厉貝有巫耍的临床意
2、义。木文回顾了ALI/ARDS液体治疗策略探索过程中存在争议的问题，对该领域近年来的研究进展作一总结，同时对今后的研究趋势作一展望。-、目前ALI/ARDS液体治疗策略早在上世纪六十年代，人们就己经开始尝试通过积极冇效的液体管理治疗ALI/ARDSo但是在液体治疗具体策略的选择上存在很人的分歧和争议，主耍集中在究竞采用限制性还是开放性的液体治疗策略以及液体种类的选择这两个方面。1.限制性或开放性的液体治疗策略山于高通透性帅水肿是ALI/ARDS的基木病理生理特征，2010年Hughes等的研究证实：手术中大量补液(>20ml/kg・
3、h)可显著増加外科手术患者术后ARDS的发病率［2］,而其他研究也农明人量液体输入导致的液体正平衡可使患者病死率明显增加，是ARDS的良好预测指标［3］。因此，对于ARDS的患者，理论上应该采用限制性的液体管理策略。但限制补液以及利尿剂的使用可能导致体循环低容战状态、心输出杲不足导致脏器功能障砰。因此,对于ARDS患者究竟采用限制性液体管理策略还是开放性液体管理策略始终是长期以來学术界争论的焦点z—。针对该问题，ARDS临床治疗协作组于(ARDSClinicalTrialsNetwork)2000年组织了北美20家医疗中心进行了一项
4、历时五年的多中心性临床研究液体治疗及导管监测试验(FluidandCatheterTreatmentTrial,FACTT),并与2006年在新英格兰医学杂志发表了研究结杲［4］,该研究表明：尽管限制性液体管理策略无法改变ARDS患者60天死亡率，但该方法可以显著改善肺功能，缩短患者机械通气时间及ICU留置时间，不增加患者其它脏器功能不全的发生率。此厉的一系列研究［5・7］进一步表明:在维持循环稳定，保证器官灌注的前提下，限制性的液体管理策略更有利于ARDS患者的治疗。中华医学会于2006年发布的《急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断
5、和治疗指南》［8］中明确推荐“在保证组织器官灌注询提下，应实施限制性的液体管理，冇助于改善ALI/ARDS患者的氧合和帅损伤”。2.治疗液体种类的选择采用何种液体对ALI/ARDS患者进行液体治疗是长期以來争论的乂焦点问题。胶体渗透压是决定毛细血管渗出和肺水肿严重程度的重要因素，根据Starling方程，血管内与组织间隙间的胶体渗透压梯度下降，将会导致冇效容呆向组织转移、组织水肿增加。因此在理论上胶体溶液应优于晶体溶液。但是，在2004年著名的SAFE研究及贯他相关研究［9,10］均发现：应用□蛋H对包括ARDS患者在内的ICU患者
6、进行液体复苏在改善生存率、器官功能保护、机械通气时间及ICU稱置时间等方而与牛•理盐水相比无统计学差异。但也有研究表明低蛋口血症是ARDS发生的独立危险因索［11］,2011年Aman等人的研究表明血浆白蛋白和转铁蛋白浓度的下降会增加肺泡毛细血管膜的通透性［12］,可能导致ARDS病情进一步恶化。其他研究同时发现:通过利尿剂调节体液及胶体渗透压的平衡，配合胶体治疗可改善受损的肺•毛细血管膜液体的通透量［13］。对于存在低蛋白血症(血浆总蛋A<50-60g/L)的ALI/ARDS患者,与单纯应用速丿求相比，111然口蛋口联介速丿求治疗
7、不能明显降低病死率，但可明显改善氧介、用加液体负平衡，并缩短休克时间［14,15］。据此，2006年中华医学会《急性帅损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南》及国外莫他研究［16］均推荐：“存在低蛋白血症的ARDS患者，可通过补充白蛋白等胶体溶液和应用利尿剂，有助于实现液体负平衡，并改善氧合”。在人工胶体的应用方面，2004年Molndr分别采用4%变性液体明胶(modifiedfluidgelatine,GEL)以及6%疑乙基淀粉(hydroxycthylstarch,HES)对感染性休克介并ALI的患者进行液体复苏发现：两者均可
8、显著增加患者胸内血容量指数(intrathoracicbloodvolumeindex,ITBVI)>心指数(cardiacindex,CI)以及氧输送指数(oxygendeliveryindex)而肺血管外肺水(exlravascu
