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1、高血压脑出血60例开颅手术治疗体会【摘要】目的：总结高血压脑出血的手术治疗经验，以期进一步提高疗效。手术在于清除血肿，解除脑受压，减轻脑水肿，防止颅内高压造成的继发性脑损害。方法：该组60例病人均采取开颅清除血肿法治疗。结果：恢复良好（生活能自理）26例占43%;术后死亡10例，死亡率约17%o结论：开颅手术治疗高血压脑出血是提高存活率及生活质量的有效方法。【关键词】高血压脑出血手术治疗高血压脑出血（HypertensiveIntracerebalHemorrhage,HICH）是中老年人的常见病、多发病之一，是脑血管病中病死率和致残率都很高
2、的一种疾患［1］o近年来的外科治疗明显降低了病死率和致残率，以致高血压脑出血的外科治疗已得到公认，其效果明显优于内科治疗。目前手术方法有直接开颅血肿清除术和脑室外引流血肿溶解术、血肿穿刺抽（碎）吸引流术、立体定向血肿穿刺抽（碎）吸引流术［2］。我院从2003年1月至2008年1月共收治高血压脑出血60例，现将手术治疗体会介绍如下。1资料和方法1.1一般资料本组60例，男40例，女20例，平均年龄51岁（29岁〜82岁）；发病至手术时间最短者1.5h，最长者4d;大脑半球出血55例，小脑出血5例，血肿破入脑室者10例。本组所有病人均有神经定位症
3、[3],按意识状况分级法I级2例,II级14例，III级30例，IV级10例，V级4例。除2例壳核部出血量＜30ml外，其余病人出血量均较大（半球脑内出血在30ml~110ml），小脑出血均在15ml以上，其中1例小脑出血约30mlo1.2治疗方法本组60例病人均采用开颅手术清除血肿，对血肿位于壳核或经壳核向苍白球及丘脑扩展的采用颛部骨瓣,经颍中回入路清除血肿[4],10例破入脑室者，脑室内均为液性血肿，均采取置管冲洗、引流。小脑血肿行颅后窝开颅血肿清除术。术中血肿完全清除，有2例发生严重大出血，使用耳脑胶才得以止血,3例因颅压高，行去骨瓣减
4、压。术后血肿腔均放置硅胶管引流，破入脑室者同时行脑室置管引流。本组手术病例60例,术后并发消化道出血28例，呼吸道、泌尿道感染者20例,行气管切开者19例,发生肾功能不全者15例，出现“高血压脑病”者5例。术后随访恢复良好（生活自理）26例,生活部分自理18例，卧床、生活完全不能自理者6例。其中术中无1例死亡，术后死亡10例，死亡率17%o3讨论3.1手术适应证有关高血压脑出血的手术指征,各家掌握差别比较大作者根据处理本组病例的体会总结如下:根据意识状况，I级患者一般不需手术，但出血量大（半球出血量＞30ml，小脑出血＞10ml）时可考虑清除
5、血肿,以加速或有利于恢复，本组2例I级患者血肿量均在30ml以上;病情在1级~III级者应手术争取良好恢复；IV级患者笔者亦主张手术，但少数患者疗效不佳，需跟患者家属交待清楚；V级患者手术效果差,但笔者认为除患者生命体征趋于衰包，血压、呼吸需药物或人工维持者不考虑手术外,其他尚有生存希望的，亦不应放弃手术抢救的机会，还有无论部位如何，病情迅速恶化者（特别是出现脑干受压体征）[5],本组4例V级病人，术后存活2例;根据CT表现，出血量较多，半球出血＞30ml，小脑出血＞10ml,宜手术治疗。少数患者虽血肿量小（半球出血＜30ml），但压迫重要功
6、能区，或意识障碍进行性加重，或脑室壁附近血肿有破入脑室者亦应考虑手术清除血肿;血肿破入脑室，过去被列为手术禁忌证，但近年来的实践证明，通过手术尽可能将脑室内的血肿清除，约有60%〜85%的患者可获得生存机会，说明即使血肿穿破脑室，仍可考虑手术治疗⑹。3.2手术时机的选择从病理生理变化看，脑出血后6h〜7h，血肿周围开始出现脑水肿、脑组织坏死，而且随时间增长而加重口］o抓紧手术时机,尽可能减轻脑组织的压迫是手术后功能恢复的关键，故等待病情稳定是不可取的,作者认为根据上文所述一旦决定手术治疗，即应及时进行，争取超早期或早期手术，但发病时间长者亦不
7、应放弃。本组26例恢复良好患者有23例系早期或超早期手术例起病4d的III级病人，术后恢复不满意(生活不能自理)。3.3围手术期注意事项术前准备:除一般开颅术前准备外，血压过高者首先应该降低颅内压，只有在降低颅内压力后血压仍明显高于发病前水平时，才可考虑使用降血压药物，使血压维持在略高于发病前基础血压的水平，避免出现因脑灌注压不足而导致的继发性脑缺氧缺血［7］。血压应降至(26.6/16)kPa以下;手术尽可能采取气管插管、全身麻醉，以利手术顺利进行。术中应争取彻底清除血肿，以求最大限度解除对脑组织的压迫,但对少数大血管附近与出血部位粘连紧密
8、的凝血块应予保留，以免造成大出血。对活动性出血以电凝烧灼或明胶海绵压迫止血,上述办法不凑效的致命性大出血贝U使用耳脑胶，方法是以明胶海绵浸以耳脑胶，吸引器持续吸引并
