(新版)临床输血申请单.doc

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1、.....响水县人民医院临床输血申请单NO:预定输血时间：_______年____月____日输血需求状态：囗常态囗紧急囗大量囗特殊预定输血成分（品名）及用血量（U/治疗量）:按规定是否需报医务主管部门/授权人批准：1.无需报批囗2.应报未报囗3.已报批准囗已报批准时间：________年___月___日___时___分姓名：____________性别：_______年龄：_______科别：________病区：________________床号：_______________住院病历号：_________________临床诊断:________

2、_______输血史:1.有囗2.无囗生育史：孕_______产_______输血目的：_______________________________受血者户籍属地：1.本市囗2.外省囗受血者输血前检测项目：（应由申请医师逐项如实填写，不能填写的必须注明相关原因）血型（ABO）:____________Rh(D):____________血红蛋白:____________g/LHCT:______________血小板计数：____________ALT：____________U/LHbsAg:____________Anti-HCV：________

3、____Anti-HIV1/2：____________梅毒：____________注明：囗1.以上结果待检测，报告发出后及时到血库补填。囗2.受血者输血前的以上检测，因患者（或代理人）拒绝检测，故无数据。申请（主治以上）医师签名:____________上级医师审核签名：____________科主任核准签名：____________申请时间：________年___月___日___时___分受血者血样采集及送达交接等相关情况：1.受血者血样已经与患者当面核对后采集血液样本。采集血样执行人签名：____________采集时间：________年__

4、_月___日___时___分2.由申请用血科室医护人员或专门人员，将受血者血样（贴好标签的试管）连同本单送交院输血科（血库），经双方医护人员逐项核对无误，同意办理交接手续。送交人签名：_______________交接人签名：_______________时间：________年___月___日___时___分时间：________年___月___日___时___分3.按规定补充填写受血者输血前接受血液检测项目的结果（共________项）。填写人签名：_______________填写时间：________年___月___日___时___分（备注：本申

5、请单由院输血科（血库）负责按供血的原始记录应当至少保持10年，但不归入病历之中）学习参考