鹤煤总医院病历质量检查考核、管理制度.doc

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1、鹤煤总医院病历质量检查考核、管理制度　　鹤煤总医院病历质量检查考核、管理制度　　1、建立健全病历质量四级质控体系管理组织体系，建立以科主任为组长的质控小组负责病历质量管理工作。　　2、全体医护人员应认真学习卫生部《病历书写规范》以及河南省卫生厅《病历书写基本规范实施细则》，各级各类医务人员严格按要求书写病历。　　3、科室病历质控医生、护士、护士长、科主任严格按《病历书写规范》要求检查每份病历后再签字。　　应及时发现、记录存在问题，并及时整改。　　4、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。　　（1）、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后(产后)记录、重要抢救记

2、录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。　　手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。　　（2）、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。　　急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。　　（3）、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师(或副主任医师)查房记录，并加以注明。　　（4

3、）、重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。　　对病重患者，至少2天记录一次病程记录。　　对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录；对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。　　（5）、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。　　外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。　　外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。　　（6）、出院病历一般应在2天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历)归档时间不超过

4、1周，并及时报病案室登记备案。　　5、医院每月对各科的运行病历、存档病案，组织有关人员进行抽检。　　每季对全院的病历进行质量分析，并及时将存在的问题反馈到科室。　　科室必须制订整改措施，并加以落实。　　鹤煤总医院。　　　　内容仅供参考