降低护士给药错误的发生率ppt课件.ppt

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1、降低护士给药错误的发生率1圈背景圈名：点点圈（DDQ）成立时间：2016年7月圈成员：8名，主管3名，护师3名，护士2名使命：维护科室用药安全。收集给药错误相关资料，参加相关不良事件的分析讨论及改进措施，严格执行给药相关制度，保障患者安全及提高满意度。2圈徽意义在日常护理工作中给药最多的环节就是清点，我们以“点点圈”的第一个拼音字母DDQ作为我们圈的名字,简单易记，也提醒大家要多多点查。下面的红色爱心提醒大家要多多用心。3谭景良余敏刘久艳谭姝姝陈雪张贻箭圈长：黄亚艺助理：聂红英组织结构图4主题选定用药安全医院《患者安全目标》最重要内容之一患者基本权

2、利科室保障安全提高工作效率护士提高患者满意度减少差错发生5拟定计划根据8、9月份现状把握整改相应措施，于10月、11月对比实施6平湖内科给药错误查检数据汇总表（2016.8-9月）项目发生例数占比累计百分比给药时间错误834.7834.78药物错误626.0960.87患者错误313.0473.91给药剂量错误28.7082.61遗漏28.7091.30给药途径错误14.3595.65其他14.35100合计231007给药错误类型统计8本科2016年8-9月常见用药错误统计类型发生案例执行身份原因用药时间错误8低年资护士经验不足，评估不到位，对药

3、物性能缺乏了解，药物错误6各级护士都有未严格执行给药查对制度，带教渎职病人错误3主要是低年资护士未严格执行给药的身份查对制度，剂量错误2低年资护士医生开立医嘱与病历不符，护士未执行查对制度遗漏2低年资及规陪生缺乏工作经验，未做好交接班给药途径错误1实习护士给药查对制度未严格执行，带教渎职其他1低年资护士及规陪生药房发错药到病区，护士也未仔细核对9平湖内科2016年8-9月给药错误统计图10主要原因分析给药错误药物错误给药时间错误患者错误给药剂量错误给药途径错误遗漏未用两种以上的方法识别患者相似药未仔细查对药名未仔细查对治疗单处理医嘱未仔细核对，病历

4、和治疗单不一致对药品性能及常用量不熟悉未评估患者缺乏药品知识缺乏工作经验患者依从性差未评估患者对药物性能不了解未仔细查对医嘱执行口头医嘱未经确认未携带发药本（单）发药患者外出，未及时联系患者未发药物未交班漏执行医嘱未仔细核对医嘱健康教育不到位转床患者信息未及时更新多规格药物标注不清楚，惯性思维实习生单独给药，未查对治疗单上的用法补开药，漏打印发药单11真因归类拟定对策提高查对制度的执行准确度未严格查对给药单、治疗单未携带治疗单，给药单查对不严谨看似药未仔细查对护士的主观能动性外出患者未落实给药并无交班放任实习生单独发药余药无人管理查对提高护士给药指

5、导的完整性护士对药品性能不熟悉缺乏经验，不知道指导内容未遵医嘱指导用药12目标设定月均次：本科每月给药错误平均值为11.5次（依据8-9月统计计算而来）根据柏拉图80/20法则，和8名圈员讨论，共同认为给药时间错误、药物错误、患者错误及给药剂量错误为给药错误的主要原因，4者主要累计影响度为82.61%。并投票得出圈能力为90%。目标值=11.5-11.5X82.61%X90%≈2.9513目标值（次/月）降幅74%11.52.9514给药错误的可持续改进P计划D实施C检验A处理S标准化流程标准化检查经常化损害最低化15对策名称提高查对制度的准确性主

6、因分析缺少责任心，缺乏经验，违反给药查对制度改善前1、部分工作人员未严格执行给药查对制度。2、转床患者信息更新不及时3、到药房集中领药护士，部分补开药物未补打清单，且不交班。4、每个责任区责护集中发药前未经两人核对药物、给药单及医嘱。对策内容1、自学给药查对制度，每周不定期抽查，绩效考核2、制定转床流程。3、集中领药护士严格查对，药品及清单无误，方可领回科室。重点药物要交班4、各责任区发药前，必须两人核对病历、发药单、药品，无误后方可执行，有疑问及时查询。对策实施负责人：黄亚艺实施地点：平湖内科实施时间：201610-11月对策处置经由效果确认该对

7、策有效，进一步加强监督及处罚力度，增强安全意识。（转床流程标准化）效果确认各护理人员增强查对意识，不定期抽查给药查对流程准确率90%，无患者因为转床发生给药错误。PDCA16对策名称提高护士的主观能动性主因分析缺少责任心，缺乏经验，带教渎职，交接班工作不完善，缺乏合作精神。改善前1、外出患者未发药无继续跟踪措施及交接班2、实习生单独发药3、集中发药后余药无人管理，直接导致错发漏发不能及时发现并纠正对策内容1、外出未给药患者，应该联系患者落实给药情况并记录，做好交接班。2、加强带教能力，学习带教规则，严格正规带教，放手不放眼，严禁让护生单独给药。3、

8、加强实习生管理，定期组织实习生学习《实习生守则》。4、指定集中发药最后一人为整理全科余药的责任人，对未发药物清点整理后，与