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1、动静脉内瘘堵塞的原因分析及干预措施李菁动静脉内瘘动静脉内瘘（Arteriovenousfistula，AVF）就是通过手术将动脉与邻近的静脉在皮下吻合,使吻合后的静脉中流动着动脉血。术后该静脉逐渐扩张，血管壁增厚，为血液透析治疗提供充足的血液。AVF吻合方式侧侧吻合端端吻合端侧吻合感染率低创伤小使用时间长动静脉内瘘的优点AVF优点安全、血流量充分感染机会少一般可维持4～5年不影响患者的日常生活易于穿刺等优点常见并发症血管狭窄血栓形成血栓形成是动静脉内瘘闭塞的最主要原因，因此分析血栓形成的主要病因是提高瘘管使用寿命的前提。
2、内瘘血栓形成原因早期（4～6周）高凝状态、过度超滤、低血压、止血药物血管硬化、静脉纤细、近心端静脉狭窄或闭锁周围血管病变手术：内膜损伤、吻合口狭窄、扭转、压迫、血肿晚期：吻合口/静脉狭窄、穿刺压迫不当、血栓性静脉炎原因分析患者手术护理患者方面一、低血压透析中干体重估计失误,超滤液过多,速度过快致使血容量减少,引起低血压，低血压时吻合口的血液流速减慢,血流减少。透析时为达到一定的血流量血管被迫反复抽动,易造成血管壁损伤；而非透析时血流对血管压力减小,又易引起内瘘断流或血栓形成。患者方面二、合并有其他严重疾病：高龄、高血压、
3、糖尿病、冠心病、高脂血等。此类患者血管壁弹性差,血液粘稠度增高，血管内皮的修复能力低,当透析患者血管内膜发生损伤时,损伤部位不易快速修复,造成血小板和凝血物质在损伤处的聚集,从而易发生内瘘阻塞。患者方面三、内瘘过早使用内瘘使用早期由于动脉化程度不够、管腔不太通畅、血流量不充分和反复穿刺内瘘使血管内膜损伤,易造成PLT聚集,形成血栓。另外，早期使用时易穿破血管,形成血肿,常使内瘘机化闭塞。患者方面四、血液成分改变血小板和红细胞的增加导致血液粘稠度增加，而白蛋白的降低提示患者的营养状况较差,血管内皮的修复能力低,损伤部位不易
4、快速修复,造成血小板和凝血物质在损伤处聚集,从而易发生内瘘堵塞。手术方面外科手术是影响内瘘成功与否的重要因素。血管解剖异常，术中动作粗暴，血管内膜损伤、吻合时血管对位不良、血管扭曲成角、术后漏血补针缝合等是导致吻合口狭窄的重要原因。护理操作方面一、不适当的穿刺定点反复穿刺易导致内瘘部位发生瘢痕、硬结。增加发生血管狭窄及血栓的机率。护理操作方面二、操作违反无菌技术原则、导致穿刺部位发生炎症。三、拔针后压迫止血方法不当，透析后包扎过紧,长时间压迫血管形成血栓。四、技术不熟练，穿刺失败出现血肿而压迫血管内瘘血栓形成的表现红、肿
5、血管杂音减弱或消失震颤减弱或消失、血管发硬疼痛视听触自我感觉血栓内瘘血栓形成的治疗成功率90%价格昂贵Fogarty导管取栓创伤大手术切开取栓成功率低手法按摩溶栓成功率90%，年初级开放率8%~26%，次级开放率75%药物溶栓能最大限度地保留患者的血管资源内瘘重建①②③④⑤1最佳溶栓时机：血栓形成＜6小时2吻合口仍有搏动3内瘘震颤减弱或消失4超声提示血栓形成5无出血倾向尿激酶溶栓时机尿激酶溶栓方法微泵注射：25万u尿激酶+0.9%NaCl30ml微泵泵入2~4h持续输注：0.9%NaCl100/250ml+尿激酶25万u
6、ivdrip,4~6h，3~5天联合皮下注射低分子肝素，80~100iu/kg/次，每天1~2次尿激酶溶栓方法应用7～9号头皮针在内瘘动脉端靠近血栓的近心端穿刺，进针于似脉搏的搏动处，针尖朝向吻合口，穿刺要一次成功，且固定牢固，防止因血管内压力过大将头皮针顶出操作者在内瘘血管的动脉端上方沿血流方向向前触摸，血栓前端能触摸到搏动，栓塞部位无搏动，可触及条索状硬物，血栓后端血管塌陷。见回血后，缓慢推注尿激酶稀释液，遇阻力时停止推注，再回抽，确定头皮针在血管内后，再用微量泵以10～15ml／h泵入，时间2～4h。随时观察内瘘情
7、况，当听诊闻及杂音、触诊有震颤时，再将尿激酶稀释液以5ml/h泵入，甚至可以停用尿激酶触摸定位定位穿刺泵入药液溶栓成功判断标准内瘘可听到杂音触诊触及震颤溶栓后至少能完成1次透析，血流量≥180ml/min血管超声见内瘘有连续的血液通过，血栓消失尿激酶溶栓的注意事项溶栓前与患者及家属谈话并签署同意书，将溶栓相关风险逐一告知B超协助诊断内瘘血栓形成情况，明确有无溶栓价值溶栓时间越早越好，在血栓还是柔软胶冻状、长度不超过2～3cm时溶栓效果最好尿激酶应现用现配，每天最大剂量75～100万u无论患者内瘘是否再通，尿激酶总疗程不超
8、过3～4天保证穿刺一次成功，避免局部出血造成血肿而加重血栓如内瘘血管再通，注射低分子肝素疗程可延至4～7天，必要时序贯抗血小板药物治疗治疗过程中，注意观察患者意识、瞳孔有无变化，警惕颅内出血的发生Fogarty导管取栓Fogarty导管自1963年以来广泛用于四肢动静脉取栓术，此术式风险小，操作简单，治疗成功的可能性
