临床医学论文-可手术胃癌综合治疗进展.doc

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1、临床医学论文-可手术胃癌综合治疗进展【摘要】手术一直是胃癌根治性治疗的基础，以D2作为标准根治的胃癌根治术，对进展期胃癌的疗效并不理想，II〜III期的5年生存率为11%〜40%。R本等对更大范囤淋巴结清扫的D3和D4手术进行了研究，其手术死亡率小于4%,然而尚无足够证据表明能显着提高生存率。术后放疗和化疗联合应用是近20年胃癌临床研究的重要进展Z—，能显着提高肿瘤局控率和患者生存期。新辅助放疗和化疗联合是近年来胃癌治疗的热点，现有研究结果表明术前放化疗联合治疗具有较好耐受性，可以提高手术切除率且不增加手术

2、并发症，但其远期疗效有待进一步研究。【关键词】胃肿瘤外科学药物疗法放射疗法综合治疗胃癌是最常见恶性肿瘤之一，在我国其发病率和死亡率均列恶性肿瘤的前二位［1］。胃癌的主要治疗手段是手术切除，I期患者的5年生存率可达90%以上;但对进展期患者的疗效并不理想，II〜III期的5年生存率仅为11%〜40%。研究显示即使在肿瘤完全切除术后仍有相为高的局部区域复发和远处转移率，因此探索以手术为主的积极的综合治疗方法已成为胃癌临床研究的主要方向［2］。本文就其近年来的进展作一综述。1手术治疗手术-直是胃癌根治性治疗的基础

3、，经过一个多世纪的不断探索其治疗效果己有明显提高。然而，H前对于外科手术合理的切除范围仍存在广泛争议。淋巴结清扫范囤是外科最具争议的问题。理论丄扩大淋巴结清扫手术有利于更准确的肿瘤分期，并且切除了肿瘤微转移灶从而有可能提高生存期。大量的冋顾性研究显示D2/D3手术比D0/D1手术明显提高了生存率［3〜5］,但部分学者认为其屮的病例选择、分期迁移等因素可能影响了该结论的可靠性。现有的三个随机对照研究［6~8］都表明D2手术与D1手术相比生存率无显着性差异，而手术死亡率与并发症增加。最近Hartgrink等［6

4、］报道的荷兰多屮心随机对照研究对711例胃瘤患者屮位随访11年的结果显示：D2与D1手术死亡率分别为10%和4%（P二0.04），并发症分别为43%和25%（P<0.001）,11年生存率分别为35%和30%（P二0.53）；按T分期和N分期进行分层分析显示D2手术仅对N2患者有一定意义，D2与D1组11年生存率分别为21%和0（P二0.078）。然而，IT前随着手术技术的提高D2术后的死亡率与并发症己明显下降，为了更准确地进行肿瘤分期，欧美等国家也正逐渐接受D2术作为胃癌根治的标准手术。日本等对更大范围淋

5、巴结清扫的D3和D4手术进行了研究，其手术死亡率小于4%,然而尚无足够证据表明能显着提高生存率［9,10］o20世纪屮期已有学者提出将全胃切除作为胃癌的常规手术，但由于当时较高的手术死亡率和并发症发生率，且生存率无明显提高而被放弃。近年来随着技术的进步，手术死亡率己降至5%以下，部分学者乂开始主张对进展期患者行全胃切除，因为全胃切除可能消除肿瘤局部复发的温床。但意大利胃肠道肿瘤研究组和法国外科协会对胃窦等远侧肿瘤分别进行的两项随机对照研究结果都显示：全胃切除和部分胃切除的手术死亡率相近，5年生存率没有明显差

6、异［11,12］。美国Harrison等［13］则对近端胃癌作了对照研究，发现全胃切除和部分胃切除两组的手术死亡率、5年生存率和肿瘤复发时间均无显着性差异。生活质量方面,有研究表明行部分胃切除患者在术后的症状、日常活动和心理状态的恢复丄优于行全胃切除患者，但两者差异随吋间延长逐渐消失［14］oH前，多数学者认为全胃切除适应证为胃底、屮1/3胃体以及Borrmann,sIV型肿瘤。总的来说，H前虽然还不能对以上争议作一个明确的结论，但从循证医学的角度看似乎扩大手术范围并不能显着提高生存率［15］o另一方面，近

7、期胃癌的辅助治疗特别是放疗和化疗的联合治疗己取得了一定进展，突破了长期来手术是胃癌惟一有效治疗手段的传统观念。因此，以手术为主的综合治疗已成为胃癌根治性治疗的主要研究方向。1辅助治疗1.1术后放疗和化疗联合治疗术后放疗和化疗的联合治疗是近20年胃癌临床研究的最重要进展之一。2001年美国西南肿瘤协作组报道一项人型随机对照研究（SWOG-9008/INT0116）,入组条件为IB-IVM0（按1998年AJCC分期），肿瘤穿透胃壁或有区域淋巴结转移但无远处转移患者，大部分肿瘤位于胃远端，20%为贲门癌；69%

8、为T3~4期,85%有淋巴结转移。556例患者随机分成术后放化疗组（281例）和单纯手术组（275例）。化疗方案应用氟尿唔腱425mg/m2和甲酰四氢叶酸20mg/m2,dl~5,28天为1个周期；第28天开始同步放化疗，在放疗的前4天和最后3天应用氟尿n密喘400mg/m2和甲酰四氢叶酸20mg/m2化疗；同步放化疗后1个月，再用氟尿卩斛定和甲酰四氢叶酸化疗2个周期。屮位随访5年，结果显示放化疗联合组和单纯手术