三级中医医院评审标准(1).doc

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1、三级中医医院评审标准（征求意见稿）第一部分中医药服务功能1第一章发挥中医药特色优势的措施1第二章队伍建设2第三章临床科室建设4第四章重点专科建设7第五章中药药事管理11第六章中医护理14第七章文化建设15第八章预防保健16第二部分综合服务能力18第一章基本要求与医院服务18一、医院设置、功能和任务18二、医院服务持续改进18三、应急管理20第二章患者安全22第三章医疗质量23一、医疗质量管理组织与制度23二、医疗技术管理23三、医技科室质量管理25四、其他科室质量管理28五、病历（案）质量管理38第四章药事管理39第五章护理质量管理41第六章医院管理43第七章日常统计学评

2、价指标46一、资源配置指标46二、工作负荷指标46三、治疗质量指标47四、工作效率指标47五、患者负担指标47六、资产运营指标47七、科研成果指标（评审前五年）48八、合理用药监测指标48九、其他指标4949第一部分中医药服务功能第一章发挥中医药特色优势的措施一、依据功能与任务，确定医院的发展战略和中长期发展规划，体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按照年度进行定期评价。（一）医院年度工作计划体现医院发展战略和中长期发展规划的指导思

3、想，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。（二）有发展中医重点专科、学科和加强中医药人才培养的具体措施和明确的资金投入。（三）医院对影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效的关键问题有系统的调研分析，并制订针对性措施。（四）医院对中医特色指标（包括中医药人员占医务人员比例、中药收入占药品收入比例、饮片收入占药物收入比例等）定期（至少每年一次）进行考核分析。三、医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励制度，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。49（一）医院制定发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效

4、的鼓励和考核制度。（二）科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。（三）医院实行绩效工资管理,将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效情况的考核结果在科室分配方案中体现。四、积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。（一）将对口支援县中医医院、乡镇卫生院和支援社区卫生服务机构的中医药工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，并有相关鼓励措施。（二）开展中医适宜技术推广、人员交流等中医对口支援工作。五、认真组织实施中医药特色优势建设相关项目。（一）按照项目建设方案制定项目实施计划。（二）按照项目要求开展设备购置、人员进修等相关工作。（三）达到项目预期

5、建设目标，业务水平或工作量得到提高。第二章队伍建设一、严格执行《关于中医医院突出中医药特色优势加强人员配备的通知》等相关要求。（一）中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例≥60%。未达标，本年度不得招聘非中医类别执业医师。（二）中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例≥60%。（三）护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间49≥100学时）的比例≥70%。（四）每个临床科室中（口腔科、麻醉科除外），中医类别执业医师占执业医师总人数比例≥60%。临床科室应符合科室建设与管理指南的相关要求。（五）院级领导中中医药专业技术人员的比例应≥60%。（六）医院主要

6、负责人、业务管理领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主要负责人要经过中医药政策、中医药知识和管理知识的系统培训。（七）医院医务、护理、科研、教育等主要职能部门负责人（包括正、副职负责人）中，中医药专业技术人员的比例应不低于60%。（八）临床科室负责人具有中医类别执业医师资格或系统接受中医药专业培训两年以上的比例≥60%。（九）临床科室负责人（口腔科、麻醉科除外）中应有具备高级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作10年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的临床类别执业医师。临床科室科主任应符合科室建设与管理指南的相关要求。二、建立符合国家规定的中医药专业技术人员

7、资质认定、聘用、考核、评价管理规范，对其他卫生专业技术人员的考核、评价有中医药的内容和要求，建有专业技术档案。三、制定中医药人员队伍建设规划和计划，并认真组织实施。（一）制定中医药人员队伍建设规划或在医院中长期规划中有相关内容。49（二）医院年度工作计划中有优化中医药人员结构、加强中医药人才队伍建设的具体措施并落实。（三）医院有重点专科（学科）带头人及继承人选拔与激励机制，并认真组织实施。（四）开展师承教育，制定师承教育计划和具体措施。四、认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育与培训（一）开展以中医药知识与技能为主的