朝阳医院：持续性房颤导管消融治疗的前景与定位.doc

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1、%1.持续性房颤导管消融治疗的前景与定位近年来，持续性房颤的导管消融治疗例数持续攀升,目前在国内较为领先的房颤治疗中心,持续性房颤已经占到所有房颤消融例数的50%以上。然而,从消融策略上讲，过去几年基本没有新的消融策略问世,目前仍是以法国波尔多Haissmguerre教授团队首创的〃递进式"消融策略为主。但在此基础上，一些大的电生理中心开始对〃递进式"消融策略进行了一定的改良。比如，美国宾夕法尼亚大学Marchlinski团队现采用的是〃肺静脉隔离+肺静脉外局灶"消融的策略，北京安贞医院马长生教授团队正在践行”肺静脉隔离+心房线〃消融的策略等等。值得

2、一提的是上述任何一种持续性房颤消融策略，都存在这样一种现象,即随访时间越长，成功率越低!根据最近发表的来自两家国际著名中心的关于持续性房颤消融5年随访的研究报告，持续性房颤单次消融后随着随访时间的延长，窦性心律维持率持续降低，至第5年时仅20%~30%。在这两篇报告中，即使经过多次消融，持续性房颤的远期随访成功率也只是在45%〜63%。如何最大程度的提高持续性房颤消融的成功率？哪些持续性房颤患者才是导管消融的最适宜人群?在笔者看来，回答这两个问题至少需要在以下三个方面取得突破:1.如何破解持续性房颤的维持机制?持续性房颤的维持机制至今未明，实际上这已

3、经成为影响持续性房颤导管j肖融成功率进—步提高的重要因素。虽然房颤维持的”多发子波折返〃学说现在仍有一定市场,但越来越多的证据显示，就像肺静脉局灶的驱动作用是阵发性房颤得以维持的最关键因素一样”持续性房颤的维持很可能是由心房内多个时空上并存的局灶〃集体"驱动所致。这一假说前些年已经在动物模型和计算机模拟模型得到验证，最近又刚在人类房颤上得以证实。近期发表的一项通过一种新型标测系统对持续性房颤患者的左右心房进行同步标测的结果显示，房颤维持时超过90%的患者都可标测到一个或多个马区动灶,后者70%表现为围绕一个核心连续运行的”转子”，剩余的30%则表现为

4、局灶快速放电,通过消融这些驱动灶不仅可以使房颤直接终止为窦性心律，且窦性心'律还会长期维持，从而反证了其标测结果的准确性。笔者认为,持续性房颤维持的〃转子学说"很可能是彻底解开其机制面纱的关键—步。1.如何实现持续性房颤消融的个体化？毋庸置疑，7列持续时间长达10年的房颤患者和一例持续仅1个月的房颤患者虽然根据定义都可称为持续性房颤，但二者的病理生理基5出多半是不同的。因此，采用固定的消融术式去治疗所有的持续性房颤固然方法简单，但其弊端也显而易见。然而，现阶段对持续性房颤采用个体化消融虽然理论上可行，在临床实践中也有成功的例子，但系统施行却殊非易事。

5、此事的难点在于目前尚无一种可靠的方法能定量评估持续性房颤的维持基质，即缺乏一种能准确识别持续性房颤维持关键部位的方法。在北京朝阳医院房颤中心，我们现在采用的是导管消融和小剂量伊布利特联用的方法来评估持续性房颤维持基质的强弱，通过高密度标测来判断持续性房颤维持的关键部位，继而施以个体化消融，从近期的随访结果看，这一消融策的效果令人满意。2.如何预先识别房颤导管消融治疗的“无反应者"?从费用/效益比值分析的角度，部分持续性/永久性房颤采用导管消融治疗似乎并不适合，因为即使经过多次消融，其最终结局仍是失败。但目前还没有一种方法能够提前识别岀这部分导管消融治

6、疗的〃无反应者"。正是因为还存在上述不完善的地方，未来几年持续性房颤的导管消融治疗仍将继续在摸索中前行最终有多大比例的持续性/永久性房颤患者适于接受消融治疗目前还不好说，但估计不会超过50%。_直以来，笔者坚持这样一种观点”即对于阵发性房颤的导管消融治疗态度应积极，而对于持续性/永久性房颤的导管消融则应审慎,而且现阶段最好在有经验的房颤中心施行。二、新型口服抗凝剂在房颤治疗中的总体评价目前已经应用于房颤患者治疗的新型口服抗凝剂包括:直接凝血酶抑制剂达比加群酯(Dabigatran)和盲接Xa因子抑制剂利伐沙班(Rivaxaban)、阿哌沙班(Apix

7、aban)、依杜沙班(Edoxaban)等。在RE-LY研究中达比加群酯150mgBid与华法林相比，能减少房颤患者卒中和周围血管栓塞34%的发生率而不增加严重出血；而达比加群酯110mgBid口服预防卒中与周围血管栓塞疗效不亚于华法林，但严重岀血率1：匕华法林减少20%。利伐沙班是第一个获批的直接Xa因子抑制剂,在ROCKETAF研究中房颤患者服用利伐沙班与华法林预防卒中的疗效相似，但弓

8、起颅内岀血和致死性出血较少。AVERROE研究中，阿哌沙班与阿司匹林相比,显著降低房颤患者卒中或体循环栓塞风险而不增加严重出血风险。ARISTOTLE硏究中,阿哌

9、沙班较华法林减少房颤患者卒中或全身性栓塞21%发生率。综合已发表的临床试验结果，这些新型口服抗凝剂与华法林相