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时间:2020-03-14
《中医健康管理随访表(高血压、糖尿病).doc》由会员上传分享,免费在线阅读,更多相关内容在行业资料-天天文库。
1、中医健康管理随访服务记录表姓名:性别:年龄电话:编号□□□-□□□□□随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□体质诊断1、平和质□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□2、气虚质3、阳虚质4、阴虚质5、痰湿质6、湿热质7、血瘀质8、气郁质9、特禀质患病情况慢性病1高血压2糖尿病□□1高血压2糖尿病□□1高血压2糖尿病□□1高血压2糖尿病□□基本情况血压(mmhg)////血糖(mmol)心率/分/分/分/分中医辩证辨证分型
2、1阴虚阳亢2气血两虚、3痰瘀互结4肾精不足5肾阳亏虚6冲任失调7阴虚燥热8气阴两虚9阴阳两虚□□1阴虚阳亢2气血两虚、3痰瘀互结4肾精不足5肾阳亏虚6冲任失调7阴虚燥热8气阴两虚9阴阳两虚□□1阴虚阳亢2气血两虚3痰瘀互结4肾精不足5肾阳亏虚6冲任失调7阴虚燥热8气阴两虚9阴阳两虚□□1阴虚阳亢2气血两虚3痰瘀互结4肾精不足5肾阳亏虚6冲任失调7阴虚燥热8气阴两虚9阴阳两虚□□舌脉1舌红少苔.脉细数2舌质淡.脉沉细无力3苔腻脉滑4舌淡暗.脉细大无力5舌淡脉沉细6舌淡暗.脉弦细□1舌红少苔.脉细数2舌质淡.脉沉细无力3苔
3、腻脉滑4舌淡暗.脉细大无力5舌淡脉沉细6舌淡暗脉弦细□1舌红少苔.脉细数2舌质淡.脉沉细无力3苔腻脉滑4舌淡暗.脉细大无力5舌淡脉沉细6舌淡暗.脉弦细□1舌红少苔.脉细数2舌质淡脉沉细无力3苔腻脉滑4舌淡暗.脉细大无力5舌淡脉沉细6舌淡暗.脉弦细□生活方式指导日吸烟量(支)////日饮酒量(两)////运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次摄盐情况(咸淡)1轻2中3重□1轻2中3重□1轻2中3重□1轻2中3重□1轻2中3重□1轻2中3重□1轻
4、2中3重□1轻2中3重□心理调整1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□遵医行为1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□既往疾病及用药情况既往患病药物名称1用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药物名称2用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药物名称3用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg中医治疗方药用法次/日克/次次/日克/次次/日克/次次/日克/次中医调摄1针灸2刮痧3拔罐4
5、足浴5食疗6起居调摄7药茶□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□下次随访日期随访医生签名
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