乙型肝炎病毒相关肝硬化的自然病程和抗病毒治疗.doc

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1、乙型肝炎病毒相关肝衰竭的抗病毒治疗谢青桂红莲上海交通大学医学院附属瑞金医院感染科(200025)【关键词】肝炎病毒，乙型；肝衰竭；核甘类似物AntiviraltreatmemtforhepatitisBvirus-relatedLiverFailureXieQing,GuiHong-lian.[Keywords]HepatitisBvirus;liverfailure;Nucleos(t)ideanalogue【Firstauthor^address]DepaitmentofInfectiousDiseases,Affil

2、iatedRuijinHospital,JiaotongUniversitymedicalschool,Shanghai200025,ChinaE-mail：xicciingij@yahoo.com.cn肝功能衰竭是一类病死率甚高、严重威胁人们健康的肝脏疾病，乙型肝炎病W(HBV)感染仍是我国肝功能衰竭的主要病因，目前其治疗主要以内科综合治疗为主。在传统综合治疗基础上加用抗病毒治疗的作用FI益受到重视，HBV相关肝衰竭抗病毒治疗的指征、如何选择抗病毒药物及抗病毒治疗的时机等一系列问题仍是抗病毒治疗领域中的热点和难点。HBV

3、相关肝衰竭的发病机制迄今仍不够淸楚，但目前公认的是免疫学因素和非免疫学因素均起着重耍作用；现今特别强调病毒因素，认为IIBV在机体持续复制血诱发亢进的免疫应答是导致肝细胞大量坏死的主要致病因素。在疾病早期进行抗病毒治疗是中止剧烈细胞免疫和体液免疫的首要而关键的环节。因此，抗病毒治疗己成为目前治疗乙型重型肝炎的一•种行之有效的治疗手段，这从核甘类似物抗病毒治疗所収得的满意疗效足以证明=I1BV相关的肝功能衰竭作为一•种特殊人群，在选择抗病毒药物种类时应谨慎，干扰素有-定的副反应，血且山于免疫反应增强1何加重肝坏死，在肝衰竭时

4、应禁用。随看口服抗病毒药物的不断发展，以及近十年來它们在慢性乙型肝炎抗病毒治疗中积累的大量循证医学证据和临床实践经验证明，HBV相关的肝功能衰竭采用抗病毒U成为英治疗中必不可少的一项治疗措施。目前，用于HBV相关肝功能衰竭的抗病毒药物主要是核苛(酸)类似物，包括拉米夫定(LVD)、阿德福韦(ADV)、替比夫定(LDT)和恩替卡韦(ETV)。HBV相关肝功能衰竭曲于其疾病的特殊性，尽可能耍求比较快地在短时间内控制病毒从而稳定病情，因此对抗病毒治疗药物的选择原则是强效、快速、安全和低耐夯的药物。LVD是最先用于临床的抗IIBV

5、核廿(酸)类似物，其抗病毒特点是：抗病毒效应强、起效迅速、鲜见不良反应，但长期使用耐药率高。张燿等対拉米夫定治疗HBV柑关性肝衰竭疗效的Met"分析显示：与常规内科治疗纽比较，加用拉米夫定可以显著降低肝衰竭患者的病死率，改善患者的总胆红素和凝血酶原活动度水平。LVD在肝硬化失代偿患者中的治疗效果也从多项的临床研究中得以证实。如今在抗病毒优化时代，对于这种特殊人群，LVD和ADV的初始联合是否对这类人群的远期效果产生更多的益处，包对病毒的持续抑制、肝功能的控制和稳定、疾病并发症的发生、远期的生存率和减少耐药等，(2成为临床医

6、生关注的一个方向。ADV对HBV野生型和LVD诱导病毒变异株均有明显的抑制作用，因此対山LVD耐药病毒株引起的肝衰竭较早加用ADV,能减缓或终止病情恶化，降低病死率。ADV山于与其它核甘类药物没有交叉耐药位点，临床上常被作为其他核甘类药物如LVD、ETV和LDT耐药导致肝功能衰竭的挽救治疗的首选药物之一。但鉴于ADV抗病毒活性较低、起效较慢，建议联合其他核井类药物以发挥其作用。ETV是现有核薈(酸)类似物中抗HBV作用最强的一种，不但対野毒株和基因突变株具有显箸抑制作用，对LVD的耐药病毒株加大剂量仍然敏感。国内外多项研究

7、显示：在内科综合治疗的基础上，加用ETV能快速、有效抑制HBV相关肝衰竭崽者的病毒复制，减轻肝细胞炎症，阻断病情进展，提高生存率，降低病死率，U在研究中未发现恩替卡韦明显的不良反应,患者耐受性良好°目前ETV用于HBV相关肝功能衰竭的病例研究报道尚不多，但较多的临床实践证明ETV治疗此类人群，英有效性已初步得到证实，但远期疗效及安全性有待进一步评价。LDT是目前抗HBV药物中作用最强的药物之一,起效快，早期即可显著抑制HBV复制,使患者获得较高的HBeAg血清转换率。近期的研究发现LDT治疗乙肝肝硬化失代偿患者二年的观察发

8、现LDT可以较好的控制病毒、改善肝功能，提高这些患者的生存率，而且其不良事件的发生率与LVD类同。同样也建议对HBV相关肝功能衰竭患者应用LDT治疗可以采用路线图管理。LDT用于治疗乙型重型肝炎的病例报道尚不多，在治疗乙型重型肝炎疗效得到初步证实之时，还发现部分病例出现肝功能波动、肌酸激iW(CK)升高