老庙小学留守儿童调查问卷马冬星.doc

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1、老庙小学留守儿童调查问卷马冬星说明：选择题在选定的题号上打“√”号，填空题将结果填在题后的________内 第一部分  留守儿童心理状况一、性格：A开朗B内向 C任性 D暴躁  E柔弱 F其他二、情感沟通情况：1父亲的文化程度：A没上过学B小学文化C初中文化D高中及以上2母亲的文化程度：A没上过学B小学文化C初中文化D高中及以上3父亲在外务工时间：A1年以内 B1-3年C3-5年 D5年以上4母亲在外务工时间：A1年以内 B1-3年 C3-5年 D5年以上5父母一般多长时间回来一次? A一到三个月B三个月至半年C半年至一年D一年以上6和外出父母联系方式：  A电话  

2、    B书信    C其他___________7通常父母隔多久和你联系一次? A一周以内B一周到一个月C不固 定D不联系或很少联系8你多长时间没有见到父母了？  A一个月  B近半年 C一年多  D两年以上10你希望父母多久和你联系一次?  A每天　B一周以内C一周到一个月D无所谓11是否想念外出打工的父母？A经常想念 B有时想念C不想或很少想12愿意父母出去打工吗？A愿意B愿意，但希望常回家C不愿意13你有心理话最想对谁说？A父亲B母亲C临时监护人D老师E同学 F朋友14你最希望和谁住在一起？  A父母 B爷爷奶奶C兄弟姐妹D亲戚E同学朋友     15父母外出打

3、工期间，你有没有受到过欺负或人身伤害？ A时常有 B有时有   C没有或很少有16被别人欺负或被伤害的原因是（没有受过伤害可以不填该题）：A父母不在，缺乏保护 B自己胆小怕事  C别人故意挑衅 D其他______________  17你喜欢班集体吗？A喜欢 B比较喜欢C不喜欢18你内心有压力吗？ A比较大 B一般    C没有或很少29你喜欢交朋友吗？A喜欢   B一般 C不喜欢20你喜欢与哪种人交往？ A爱和同学交往  B与不良青少年交往  C不爱交往21在心理上，我对一些事情的看法（可多选）A我觉得社会不公平，前途一片昏暗，看不到希望。B如果政府努力帮助我们，生活

4、会好起来的。C我要努力学习，将来改变自己的经济现状。D社会，别人都很关心我，我将来要回报他们。E社会，别人都不关心我，我也不会去关心他们。F我很有同情心，帮助，爱护，保护小动物。G我总是害怕被身边的人欺负。H我经常因为一些小事情和小朋友打架或者发脾气。三、理想：你将来最想干什么？_______________________________________第二部分  留守儿童生活状况 一、家庭生活状况：1家庭主要收入来源：A农业  B经商  C外出打工   D其他二、监护人情况：1监护类别：A父母直接监护B由爷爷奶奶监护C独立生活D其他2监护人文化程度：A没上过学B小学

5、文化C初中文化D高中及以上3监护人主要责任：A照顾日常生活  B督促辅导学习 C负责人身安全  D进行思想品德教育    E其他____________4对被监护人的态度：A关爱B没办法推托  C冷淡  D其他三、你的生活环境：1现居住卫生状况：A比父母在家时好B与父母在家时一样C比父母在家时差2生理卫生知识指导：A有  B很少C无3帮监护人干家务情况：A常做 B偶然做一些   C不做四、生活上我希望：（可多选）Ａ能得到学校的关怀，父母在身边关怀。　Ｂ有很多朋友，可以和大家一起分享快乐。　Ｃ希望可以吃的更好一点，穿的更好一点。　Ｄ希望自己照顾自己的能力越来越强。　　　Ｅ

6、希望自己的父母能赚很多钱，然后回家。　Ｆ希望父母在外可以平安，健康。　　　　Ｇ希望获得自由，不被学校束缚。　　　　　Ｈ摆脱痛苦的世界。　　　　　　　　　　第三部分  留守儿童学习状况 一、学习成绩   A优 B良  C一般   D差二、学习态度  1你喜欢上学吗？A喜欢 B一般   C不喜欢        2不喜欢上学的原因是_______________________________________3父母外出打工对你的学习有什么影响？A起好作用 B没有影响     C起坏作用4起坏作用体现在（选C答案才填该题）：A缺少监督 B因思念父母精力分散  C其他三、学习满意

7、度1对自己目前的学习状况：A满意 B比较满意  C不满意2对学习成绩不满意的原因是： A成绩不理想 B可以更好C不如别人或未达到父母的期望四、学习上的困难及求助对象1你在学习方面遇到的最大的困难是____________________2家里有人辅导你学习吗？   A有，能全面辅导                  B有，但是只能辅导一部分内容　　    C没有人　3你对他（她）们的辅导满意吗？A满意 B比较满意　C不满意　　4父母未外出打工时，学习中遇到困难时你最希望谁帮你解决？A父母B老师C爷爷奶奶D同学和朋友 E其他人五、在学习上我