临床医学毕业论文老年重症急性胆管炎死亡原因及治疗方法探讨.doc

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1、毕业论文老年重症急性胆管炎死亡原因及治疗方法探讨2014年6月25日老年重症急性胆管炎死亡原因及治疗方法探讨【摘要】Fl的探讨老年急性重症怛管炎死亡原因和治疗方法。方法回顾性分析28例老年急性重症胆管炎患者的临床资料。结果手术治疗24例，保守治疗4例。死亡5例，病死率17.86%,其中手术治疗死亡3例（3/24,12.5%）,非手术治疗死亡2例（2/4,50%）o死亡原因：感染性休克2例，多脏器功能衰竭2例，肾功能衰竭1例。结论重症急性胆管炎及早明确诊断，准确掌握手术时机和选择适半的治疗方法是抢救成功的关键。【关键词】急性重症胆管炎死亡原因治疗随着社会老龄人口的增加，老年急性重症胆管

2、炎（ACST）FI渐增多,本病症是一种凶险的外科急腹症，死亡率较高。2007年1月〜2010年12月间我院收治60岁以上ACST28例，现将我们的诊治体会报告如下。1临床资料1」一般资料本组28例,男17例,女11例年龄60・75岁,平均年龄66岁。胆管结石并发胆管炎19例，胆道业1虫4例，胆肠吻合术后吻合口狭窄2例，胆管癌2例，胆总管囊肿伴感染1例。既往均有胆道病史，其屮6例有1次以上手术史。有典型的胆•绞痛11例（占39.29%）,腹部有明显的压痛、反跳痛和肌紧张者16例（占57.14%）,黃疸16例（占57.14%）,感染性休克伴体温39°C8例（占28.57%）,伴低血压、请

3、妄、烦躁或嗜睡等精神症状9例（占32.14%）,白细胞20.0X109/L15例（占53.57%）O本组28例中合并高血压6例,冠心病5例，慢性肺气肿4例，糖尿病3例，前列腺增生症1例，肾功能不全1例。本组患者均符合ACST诊断标准［1］。1.2治疗方法对所有屮毒性休克病人均积极抗休克治疗，早期大剂量应用广谱抗生素、肾丄腺皮质激素，及时应用多巴胺等升压药物。需手术的病人血压趋平稳、水电解质和酸碱度纠正后即行手术。本组手术治疗24例，其屮胆囊切除加胆总管探查、T管引流12例；单纯胆总管探查T管引流9例；胆总管空肠Roux-en-Y吻合术3例。术屮见所有患者均有程度不同祖管扩张、管壁增厚

4、，胆.管内压增高，切开胆•总管均有脓性胆•汁涌出。保守治疗4例。2结果本组28例死亡5例，病死率17.86%，其中手术治疗死亡3例（3/24,12.5%）,手术治疗死亡2例（2/4,50%）o死亡原因：感染性休克2例，多脏器功能衰竭2例，肾功能衰竭1例。3讨论3.1ACST的临床特点老年ACST多具有Charcot三联征（腹痛、高热寒战、黃疸）一般表现，但乂具有其独特的临床特点［2］。主要表现：（1）腹痛多不剧烈，腹膜刺激征不明显，但全身屮毒症状重，甚至出现精神症状，即Reynold五联征。本组具有典型胆绞痛病史仅占39.29%,典型腹膜刺激征者57.14%,2例术屮发现胆囊坏疽穿孔

5、，而病人却无明显腹痛及腹膜刺激，出现临床表现与病情分离。因此必须充分认识老年ACST症状的特殊性。（2）感染重,但高热寒战较少。本组典型寒战、高热者仅占36.5%,4例体温在36°C以下，2例经手术或保守治疗均死亡。因此，寒战、高热不应作为老年ACST的主要诊断依据，而体温在36°C以下或不升，更应引起重视。动态监测血WBC及分类，尤其是屮性粒细胞的动态变化有助于感染程度的判定。老年病人即使不完全具备Charcot三联征，也不能排除本病的可能，如出现五联征才确诊和处理为时已晚。（3）病程进展快,休克发生率高。ACST的突岀问题是胆道感染、胆道内高圧，特别是老年各脏器代偿能力差，免疫功

6、能低下，加上肝功能受损，在胆道高压的情况下脓性胆汁逆流入血，导致休克和各脏器功能损害⑶。本组中毒性休克8例,达28.57%o）IH道高压、休克、各重要脏器功能损害互为因果，恶性循环。因此，预防和早期治疗是降低并发症和病死率的重要步骤。（4）合并病多，病死率高。本组合并其他疾病者20例（71.43%）,以心血管及呼吸系统病居多。本组28例死亡5例,病死率17.X6%,本组资料显示，高龄患者、术前合并病多或严重的患者病死率明显增高。3.2死亡原因分析（1）手术吋机选择不当：一是延误手术吋机，因部分患者高龄、病情危重、有严重合并症或有祖道手术史者，顾虑手术风险高，企图通过非手术治疗缓解病情

7、后再手术，从而导致病情恶化，本组5例死亡与此有关；二是术前准备不当：全身情况差，休克状况，病情危重，未予必要的恰当的术前治疗以改善而盲F1急于手术。本组2例因术前休克未纠正急于手术，术屮或术后死于多器官功能衰竭；（2）术式选择不泠ACST应以尽快解除梗阻、通畅祖道为原则，手术力求快速、简单、有效，如果强调根治，势必操作复杂，手术时间过长血适得其反；（3）术后未重视并发症的防治：患者合并症多更易出现严重并发症如帅部感染、肝肾等脏器功能不全和切口裂开等。本组即