小儿围术期液体与输血管理.ppt

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1、小儿围术期液体和输血管理山西省汾阳医院麻醉科王力小儿围术期液体管理不当，液体输入过多或不足，未及时纠正水与电解质紊乱，均可引起诸多问题，较成人更易危及生命。一、概述（一）体液总量和分布（二）体液成分（三）各年龄组体液代谢的特点二、小儿液体管理特点（一）体液总量和分布不同年龄的体液分布（占体重的％）小儿体液成分与成人相似，唯新生儿在生后数日内血钾、氯、磷和乳酸偏高，血钠、钙和碳酸氢盐偏低（二）体液成分1.新生儿2.婴儿期3.幼儿期（三）各年龄组体液代谢的特点出生后的最初几天内，水的丢失可使体重下降5%～15%。出生第1天的液体需要量相对较低，数天后液体丢失及需求相对增加，每日水转

2、换率（100ml/kg）亦明显高于成人（35ml/kg）。新生儿心血管代偿能力差，两侧心室厚度相近。新生儿肾脏发育尚未完善，肾小管未充分发育。1.新生儿对容量过多的耐受性仍然较差，虽然发生全心衰的几率比新生儿小，但仍易发生心衰。肾脏对水、电解质的调节能力较差。婴儿体内液体不足时，易致代谢性酸中毒和高渗性脱水。2.婴儿期机体各器官的功能逐步接近成人水平，在不同前、后负荷情况下，维持正常心输出量的能力以及肾小球的滤过率和肾小管的浓缩功能已与成人接近，对液体的管理与成人相似。3.幼儿期小儿围术期液体治疗的目的在于提供基础代谢的需要（生理需要量），补充术前禁食和围手术期的损失量，维持电

3、解质、血容量、器官灌注和组织氧合正常。三、围术期输液择期手术的患儿，因术前禁食多有轻度液体不足。减少禁食时间，可以让患儿更舒适并使机体不缺水，这对于婴幼儿更为重要。严重创伤、肠梗阻、伴有胸、腹水的患儿可能存在进行性的血容量的丢失和第三间隙的液体转移。术前有发热、呕吐和腹泻等临床情况者可伴有不同程度的脱水。（一）术前评估新生儿和婴幼儿脱水程度的评估1.维持性输液2.补充性输液（二）输液量的确定补充生理需要量，可根据体重、热卡消耗和体表面积计算。手术期间根据患儿体重按小时计算。1.维持性输液*（体重－10）部分，每kg增加量；**（体重－20）部分，每kg增加量补充因术前禁食引起的

4、缺失量按禁饮时间计算需补充的缺失量，即生理需要量×禁饮时间。补充不同手术创伤引起的液体丢失（一般小手术2ml/(kg.h)、中等手术4ml/(kg.h)和大手术6ml/(kg.h)，腹腔大手术和大面积创伤时失液量可高达15ml/(kg.h)。2.补充性输液围术期可供选择的液体包括晶体液和胶体液，应根据患儿的需要，并考虑液体的电解质、含糖量和渗透浓度进行选择。通常，小儿围术期使用无糖等张平衡盐溶液(Balancedelectrolytesolutions,BEL)是比较理想的，而较小的婴幼儿可以酌情使用含1%～2%葡萄糖的平衡盐溶液，当手术中失液、失血较多时应增补胶体液，可选用白

5、蛋白等血液制品或羟乙基淀粉、明胶类等血浆代用品。（三）输液种类的确定人体血浆及儿童常用静脉输液的成分电解质(mmol/L)人体血浆生理盐水乳酸林格液醋酸林格液葡萄糖5%白蛋白5%羟乙基淀粉6%*Na+142154140130-145±15154K+4.2-4.5--<2.5-Cl-10315410998-100154Ca2+5-3----Mg2+3--3---醋酸盐---27---乳酸盐1.2-28----葡萄糖----5--pH7.45.06.57.44.5～5.5渗透浓度(mOsm/L)2903082742952523303101.低张性液体原则上维持性补液可选用轻度低张液

6、，如0.25％～0.5％氯化钠溶液。但大量输注容易导致术后低钠血症，甚至引起脑损伤。2.等张性液体等渗液的丢失继发于创伤、烧伤、腹膜炎、出血和消化道的液体丢失，术中所有的体液丢失都应以等张溶液（平衡盐溶液、林格氏液或生理盐水）补充。3.葡萄糖液大多数儿童对手术刺激有高血糖反应，而输入含糖溶液将加重血糖的升高。小儿手术过程中不建议常规输注葡萄糖液，但要注意以下几点：（1）多数患儿术中给予无糖溶液，注意监测血糖；（2）低体重儿、新生儿或长时间手术的患儿应采用含糖（1％～2.5％葡萄糖）维持液，并应监测血糖；（3）早产儿、脓毒症新生儿、糖尿病母亲的婴儿及接受全肠道外营养的儿童，术中可

7、用2.5％～5％葡萄糖溶液，应监测血糖水平，避免单次静注高渗葡萄糖；（4）术前已输注含糖液的早产儿和新生儿术中应继续输注含糖液。1.小儿输液的安全范围小，婴幼儿更为明显，即液体最小必需量与最大允许量之比较小，两者绝对值的差更小；计算补液总量时应包括稀释药物（包括抗生素）在内的液体量。2.补液速度取决于失水的严重程度，但小儿围术期输液时要注意控制输液速度及输入液量，建议婴幼儿术中补液使用输液泵控制或选用带有计量的输液器。3.术中如出现尿量减少、心动过速、低血压或末梢灌注不良等血容量不足的症状，