儿童社区获得性肺炎管理指南(试行)(上).pdf

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1、·标准·方案·指南·儿童社区获得性肺炎管理指南(试行)(上)中华医学会儿科学分会呼吸学组《中华儿科杂志》编辑委员会(2006年10月)目录炎，是相对于医院内肺炎(nosocomialpneumonia，NP;或称hospitalac卿iredpneumonia，HAp)而言的。该定义强调:(1)肺炎，而不是通常泛指的“下呼吸道感染”。CAP是肺实质.前言和(或)肺间质部位的急性感染，引起机体不同程度缺氧和.社区获得性肺炎的定义感染中毒症状，通常有发热、咳嗽、呼吸增快、呼吸困难、胸壁.指南的证据水平和推荐等级吸气性凹陷、

2、肺部湿性哆音和管状呼吸音等呼吸道征象，并.病原学有胸部X线的异常改变。本指南不涉及吸人性、过敏性、尿.临床特征毒症性等非感染性肺炎;(2)CAP是在院外发生的、又有与.放射学诊断评估住院关联的时间概念:其包括部分患儿肺炎发生在社区，但.实验室检查发病在医院，也即人院时处于肺炎潜伏期内的肺炎;(3)原.严重度评估本健康的儿童，这是出于CAP病原学评估的考虑，一个有免.治疗疫抑制的患儿，其CAP病原学评估应参照NP病原学。研究cAP病原学还应该注意患儿是否使用过抗生素，如果已使用.疫苗预防过抗生素，CAP常见病原菌可能被抑

3、制或杀灭，造成病原学.小结指南要点提示及其循证水平的假阴性。.附件1相关实验室检查方法.附件2常用抗微生物药物的剂量和用法指南的证据水平和推荐等级[3刁〕.指南执笔者和参与审定人员根据循证医学(evidencebasedmedicine，EBM)的要求，.参考文献本指南中主要观点的证据水平从高到低依次为Ia、Ib、n、1、Wa、Wb，而推荐的等级按高低排列分别是A+、A一、B+、B一、C和D，供儿科医师参考(表1)。文中未标明证据前言者均按等级D对待。中华医学会儿科学分会呼吸学组和《中华儿科杂志》编表1证据分级水平和指

4、南推荐等级辑委员会于199年和201年分别制定了小儿急性呼吸道感染抗生素合理使用指南的上、下部分〔’“〕，这是从学术团体研究设计状况证据水平推荐等级IaA+的角度出发，规范小儿急性呼吸道感染抗生素合理使用的一多中心同质RCTs及其高质量的近期SRlbA-一项或多项严格设计的RCTs，但未综合个指导性文件。该指南下部分的主要内容是小儿肺炎抗生nB+一项或多项前瞻性研究素的合理使用，但小儿肺炎还涉及病原学、临床特征、病情严lB-一项或多项回顾性研究c重度评估和住院指征、一般治疗和对症治疗、抗病原微生物专家观点的正式综合Wa

5、治疗以及肺炎的预防等，这同样值得关注，也巫待规范。为非正式的专家观点或其他资料Wb此，我们在循证基础上充分讨论并制定了本指南。注:RCTs为随机对照研究;SR为系统综述社区获得性肺炎定义病原学社区获得性肺炎(communityac四iredpneumonia，CAP)cAP常见病原包括细菌、病毒、支原体、衣原体等，此外是指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括感染还有真菌和原虫。支原体、衣原体和某些病毒(如汉坦病毒了具有明确潜伏期的病原体而在人院后潜伏期内发病的肺等)、细菌(如嗜肺军团菌等)又称为非典型肺炎病原，

6、以区分肺炎链球菌等典型肺炎病原。由于真菌及原虫感染的特通信作者:陆权，2伽X抖0上海交通大学附属儿童医院呼吸科殊性，本指南不作叙述。Email:luquan一sh@vip.aina.com)一、病原学概述1.病毒病原占有重要地位，尤其在婴幼儿CAP起始表2不同年龄组cAP病原情况[3，5洲阶段。常见有呼吸道合胞病毒(RSV)、流感病毒、副流感病年龄常见病原少见病原毒、腺病毒、鼻病毒、呼肠病毒，还有麻疹病毒、巨细胞病毒出生~20d(CMV)、EB病毒、单纯疤疹病毒、水痘带状疤疹病毒、肠道细菌细菌病毒等。单纯病毒感染可占小

7、儿cAP病原的14%一35%[3]大肠埃希菌厌氧菌B族链球菌D族链球菌【n〕，病毒病原的重要性随年龄增长而下降，注意并警惕新流感嗜血杆菌发病毒、变异病毒造成CAP的可能，如人类偏肺病毒肺炎链球菌(hMPV)、SARS病毒、人禽流感病毒等[n〕。病毒2.细菌病原儿童CAP血细菌培养阳性率仅5%-单纯疙疹病毒巨细胞病毒巧%[3，5〕，不合理地使用抗生素使我国小儿cAP血培养阳性3周一3月龄率更低。加上难以获得合格的痰标本、又不可能常规进行支细菌细菌气管肺泡灌洗术或肺穿刺术，因此较难估算细菌病原所占的肺炎链球菌百日咳杆菌比例

8、。细菌病原在发展中国家更是重要[61，常见细菌病原包大肠埃希菌非发酵革兰阴性菌括肺炎链球菌(5之retococopneumoniae，SP)、流感嗜血杆菌沙眼衣原体b型和不定型流感嗜病毒血杆菌(月乞enzophilo1明uenzae，Hl)(主要是b型，其他型和不定型呼吸道合胞病毒卡它莫拉菌流感嗜血杆菌较少见)、金黄色葡萄球菌(凡