基层医院在护理病历书写中存在的问题和对策.doc

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1、基层医院在护理病历书写中存在的问题和对策基层医院在护理病历书写中存在的问题和对策【关键词】护理病历；问题;对策病历是医疗文书的总称,它是全体医疗，护理与辅助科室人员的诊断，治疗与护理工作医疗活动的文字记录,并有法律作用，它体现者医院的医疗质量、管理水平和医护人员的业务素质。病历以前人们认为只有大夫才写的病历。与其他医务人员无关，但随着医疗改革和各项护理工作的完善，护理病历也成为工作中的重要一环。就我院护理病历中存在的普遍问题做一个分析并提出相对对策，取得了一定的效果。1•问题1.1人员素质。在基层有的护士没有上过正规卫校，只是短暂的培训几个月就上岗，只会简单、机械性的操作常规，其他理论知识缺乏

2、,造成人员素质参差不齐。1.2收集资料不全。有的护士在工作中收集资料缺乏完整性，对患者观察不仔细。1.3护理诊断不准确。护理诊断的确立应注重对人而不是对病。即使同种疾病，不同的病人护理诊断也不同。但在实际工用屮，各类疾病的护理诊断已成相对固定的模式，按病种对号入痊,只讲普遍性无特殊性。1.4护理目标不明确。各时期的护理目标不同，但建立护理目标时笼统不明确。1.5护理记录不规范失重点。在护理记录中，治疗方法记录太多。而护士对病员所实施的护理措施，理论依据、效果评价，以及病员及家属对护士所实施的护理措施的意见都未能反映出来，仅仅是医生病程记录的重复，不能反映护理工作质量。2•对策2.1提高护士素质

3、。鼓励护理人员自学或分批出去培训学习，学习先进的病历书写方法和标准，业务骨干实际工作中言传身教，起到传、帮、带的作用,提高整个护理队伍的素质。2.2加强护理病历书写的质量控制工作。制定科学的护理病历评分细则，每月由护士长带头进行分析讨论，肯定成绩，找出不足，总结经验。2.3开展规范的护理查房。护理查房是一种特殊的专业考核形式。它可以检验护士的专业理念知识和水平,检验护士临床实践及护理病历书写技能，通过对病例从护理诊断、目标、措施、效果评价的讨论，使护理病历趋于完善。也为护理人员创造一次业务提高的机会。有利于提高护理病历质量。为了提高护理病历书写质量，我们将护理病历书写的全过程纳入到提高质量的轨

4、道。着重提高护理队伍的个体和群体素质，尤其是护士长，不仅要把好质量关，还要参与实践,尤其对疑难病历应有其独到的见解。从而发现问题及时指出，及时更正、补充、提高护理病历的书写质量。（作者单位：山西省交II县双池中心卫生院032403）