常熟市居民基本(农村合作)医疗保险支付方式改革的实践探索

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1、丝皇——常熟市居民基本(农村合作)医疗保险支付方式改革的实践探索张英吴永霖摘要：全面实施支付方式改革，旨在建立医疗机构费用自我约束和风险分担机制，进一步规范医疗服务行为，实现优化管理、规范服务、控制费用、提高效率目标，带动和推进基层及县级公立医疗机构综合改革。常熟市从2012开始，以卫生部、亚洲开发银行新农合供方吏付方式改革项目县实施为契机，在卫生部、省卫生厅和项目专家指导下，全面实施支付方式改革．经过二年多实践，运行总体情况平稳，取得了明显进展和初步成效关键词：卫生；医保；支改；实践；探索2012

2、开始，我市以卫生部、哑洲开发银行新农合供方支付方式改革基金支付额大丁：医院实际垫支额的，大于部分归医院所得；基金支项翻县文施为契机，在生部、省m生厅和项目专家指导F，全面实施付额小于医院实际蛰支额的，原则上fit医院负担。市经办机构按月对各支付方式改革，经过：：年多实践，运行总体情}兑平稳，取得了明显进展定点服务机构住院费用进行审核，并按基金应支付额的90％一95％比例和初步成效。拨付，年终考核后进行决算。一三、支付方式改革的实施要点、支付制度改革实施的背景我市从1955年举办农村合作医疗，2003

3、年由传统合作医疗转型为(一)制定方案，全面覆盖新型农村合作医疗制度。2007年城镇居民蛙本医疗保险建立并与新农合2011年下半年开始，通过信息管理系统，挖掘历年数据信息，结合并轨运行。2010年开始，以新农合为基础，整合少'~FJL童医疗保险、大2012年度基金总量、补偿方案和主要经济指标增长幅度，制定形成了学生医疗保险等不同保险资源，实施城乡统筹一体化锊理的常熟市居民《常熟市居民臻本(农村合作)医疗保险支付方式改革2012年实施方案本(农村合作)医疗保险制度。2012年开始在巩固完善居民基本(试行

4、)》。本市定点服务机构2012年开始，门诊实施总额预付，住院实(农村合作)医疗保险制度基础上，组织实施大病补充医疗保险。我市施按床H、按病种付费混合支付方式。支付方式改革医疗机构覆盖牢达居民基本(农村合作)医疗保险覆盖全市所有非就业人群、大病补充医到100％住院病例覆盖率达到100％。实施办案的制定，坚持和贯彻疗保险对基本医疗保险作r有效补充、医疗救助制度为贫困对象进一步了结合实际动态调整原则、兼顾多方利益确保持续发展原则、强化质量兜底，从而形成了具有常熟特色的“三位一体”城乡统筹的基本医疗保监管保

5、证服务水平原则的三项基本原9l。险体系，较好实现r城乡居民病有所医制度。(二)宣传培训，加强监管全市在2010年12月开始全面实施基本药物制度，2011年被卫生部全市加强支付方式改革的组织领导，做好宣传改动，强化定点医疗列为部长综合改革联系点，哌担生部和亚行新农合供办支付方式改革机构考核。牲其体实施推进巾，坚持结合实际，对支付标准进行动态凋项Fl县任务，被省嘎生厅列为全省l5个县级医院综合改革试点县巾。整；持激励Lj约束并薰，合理确定基金支付水平，充分调动医务人员我市从基本医疗保险制度持续发展和基层

6、医疗机构、县级公立医院积极性，使医疗机构获得合理补偿；持强化质量监管，确保实施支付改革内在需要出发，以生部、亚洲开发银行新农合供方支付方-l=：【：改革方式改革后医疗机构服务内容不减少，服务水平不降低，实现优质服务项恳实施为契机，全面实施支付方式改革，旨在建立医疗机构费用n我和拄制费用不合理上涨的双重融标等基本原则。约束和风险分手H机制，进一步规范医疗服务行为，实现优化管理、规范(三)系统改造，费用结算服务、控制费用、提高效率目标，带动和推进基层及县级公立医疗机构支付方式改革宴施，市农村合作医疗管理

7、中心和苏州嘉华软件公综合改革。司共同努力，软件研发绎数卜次测试和现场验证取得成功，2012年32006年，我市省内已率先开展了住院按病种结算试点，从开始的月，支付方式结算软件投州，市居民基本医疗保险管理中心在每月5目12个病种逐步扩展到30个病种，实施病例住院费用平均下浮10％左前下拨当月门诊总额包于资金，同时结付前一月度按床啊付费支付基右，试点作也取得_『一一定成效。fJ!是，我市在开展按病种结算试点工金。作中，存在着·些的阁难和不足：ICD疾病诊断编码使用欠规范导致费¨诊总额包r资金、按床日付费

8、结算应支付基金大于医院实际颦支用测算困难；f=}f于病情变异大，小能覆盖全部病种；两种制度不同步推额的，大j：部分医院留用。20l2年，门诊总额预付包干资金大于医疗机行带来管理困难；病例实施率低，对控费作f_{=j有限。构补偿支1O．40万元，28家定点服务机构(含管理的社区1

9、生服务根据我m一1：作实际情况、信息化条件以及前期试点和1作评估总站)包F资金大于补偿垫支，占62．22％；提供住院业务的43家定点结，借鉴闲内其他地区经验，在卫生部项目々家指导F，我市支付方