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工伤停工留薪期确认单.doc

工伤停工留薪期确认单.doc

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工伤停工留薪期确认单.doc_第1页
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1、山东省工伤职工停工留薪期确认通知书姓名：性别：身份证号：单位：伤害部位：根据《山东省工伤职工停工留薪期管理办法》分类目录与医疗机构诊断证明，经确认，我单位同志年月日发生工伤，停工留薪期为个月（自年月日至年月日）。工伤职工停工留薪期满，不能恢复工作仍需继续治疗的应在期满前5个工作日内向本单位提出延长停工留薪期的书面申请，并提交协议医疗机构出具的休假证明，用人单位同意后，可以延长停工留薪期。工伤职工或者其直系家属、公会组织未在规定的时间内提出延长停工留薪期申请的，停工留薪期终止。（单位盖章）年月日

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