心血管疾病并发腹水-论文.pdf

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1、·215··专题笔谈·心血管疾病并发腹水马建林王苗【关键词】心血管疾病；心源性腹水【中图分类号】R541；R543；R442．5【文献标识码】A【文章编号】1004-5511(2014)04-0215-03临床资料表明，大约3％的腹水由心血管疾病所尖瓣病变，如三尖瓣反流、三尖瓣狭窄、三尖瓣下移，致，其通常被称为心源性腹水，而大部分心源性腹水主要表现为右心功能不全。⑤物理因素，如心脏肿是由于右心功能不全所致⋯，故临床上心脏病患者如瘤、右房血栓阻塞中心静脉。果出现腹水体征，通常要分析是否合并右心功能不全，以及引起心功能不全的原因

2、。由于临床疾病的复2心源性腹水的产生机制杂性，有些患者其心脏病史、症状、体征表现可以考虑心源性腹水的共同特点是中心静脉压升高，体循并发心源性腹水，但是心脏病患者往往合并肝肾疾环回流障碍，体循环淤血。其中，大量腹水多见于三病，而肝肾疾病本身可以直接引起心包积液、心肌收尖瓣反流、三尖瓣狭窄、三尖瓣下移、缩窄性心包炎或缩力下降、心功能不全等，并且这些疾病同样可以引右房血栓阻塞中心静脉，其主要原因是由于这些疾病起腹水，故给临床诊断造成了困难。当临床发现心体循环回流障碍较为突出。脏病患者出现腹水时，需要仔细鉴别诊断，不要轻易从病理生理

3、角度推论，心源性腹水患者体循环回诊断为心源性腹水。此外，在一些已经明确诊断心源流障碍，导致静脉内静水压力升高，促进血液水分向性腹水的患者，还要考虑是否合并腹膜炎、肿瘤、系统组织间隙迁移，表现为隐性浮肿(体重增加)、低垂部性疾病(糖原累积症、脂质代谢障碍、血色病等)。根凹陷性水肿以及浆膜腔积液。心源性水肿与肝肾水据近年来有关资料，笔者从病因、机制、体检、鉴别和肿产生机制的主要区别在于前者血管内的胶体渗透治疗方面对“如何分析心血管疾病所致的腹水”进行压并不降低，后者其胶体渗透压常常降低。但是它们笔谈。也存在共同的发病机制，主要表

4、现在如下几方面：1)肾功能改变。当各种疾病所致的心衰达到一1引起心源性腹水的心脏病病因定的程度，造成心排血量明显下降，肾血流量减少，肾根据以往资料，临床上常见的引起心源性腹水的小球旁器中的压力感受器受到刺激，从而激活肾素血心脏病病因如下：①右心功能不全或全心功能不全，管紧张素系统，血管紧张素Ⅱ含量升高，后者刺激肾主要有慢性阻塞性疾病(COPD)、原发性或继发性肺上腺皮质球状带分泌醛固酮。心衰患者不仅醛固动脉高压、胸廓畸形、肺栓塞引起的肺心病、右心功能酮分泌增加，而且由于心排量下降致肝脏血流量减不全等疾病。此外，缺血性心脏病、

5、扩张型心肌病、风少，造成肝脏对醛固酮灭活下降，致使醛固酮半衰期延长，其血中含量进一步升高。醛固酮主要作用于肾湿性心脏病、先天性心脏病、老年退行性瓣膜病、肥厚脏远曲小管和集合管，使之对于钠离子和水的重吸收型心肌病、围产期心肌病、甲亢性心肌病、贫血性心肌病、致心律失常性右室心肌病等所引起的心力衰竭也增加。故心衰严重时，体内的肾素、血管紧张素、醛固酮水平持续性升高，导致体内产生严重的水钠潴留，较为常见。②心包疾病，引起心脏舒张功能障碍的心最终产生水肿。包疾病如缩窄性心包炎、心包积液。③心肌病变，如2)血管加压素(ADH)分泌增加。

6、当心衰严重时，限制型心肌病，主要由心脏的舒张功能障碍造成。④三心排血量明显减少，表现为动脉血容量不足，从而刺作者单位：570311海南海口，海南省人民医院心内科激垂体分泌ADH增加，后者可使肾脏远曲小管和集通信作者：马建林，教授，主任医师，硕士生导师；E—mail：mj12170合管对水的通透性增加，从而增加了水的重吸收，促@163．eom进了水肿的形成。·216·3)淋巴回流障碍。正常情况下，淋巴管可以将部者主要见于心包积液和缩窄性心包炎：心包积液可根分组织问的液体重吸收，但当严重心衰时，静脉压升据心脏超声一般不难确诊，但

7、是已经确诊了的心包积高并体循环回流障碍，促使淋巴管回流代偿性增加，液合并腹水并非均为心源性腹水，如结缔组织疾病所但超过其代偿能力时，组织间的液体不能及时排出，致的多浆膜腔积液就是这种情况。心包积液除超声从而产生腹水或水肿。诊断外，量较多时可以出现Beck三联征(静脉压升高、血压下降、心音遥远)，心包穿刺测定心包内压力3心源性腹水的鉴别诊断增加(正常低于一3mmHg)，此外，胸片可以心腰平直心源性腹水的鉴别诊断包括腹水体征特点的鉴甚至烧瓶样改变。所有心脏疾病以缩窄性心包炎所别诊断和心脏基础病变的鉴别诊断两方面。致的腹水量较大最

8、为常见，其特点是心脏不大而腹3．1腹水体征特点的鉴别诊断水量较多，从而区别一般的心衰。其临床检查可以发1)颈静脉怒张和静脉压升高。颈静脉怒张主要现心脏不大但闻及心包叩击音、Kusmmus征、x线可表现为患者45。半卧位时颈外静脉充盈仍然超过1／3。见心包钙化、心影不大、心脏超声可见心脏缩小