全民参保登表.doc

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1、全民参保登记表山东省淄博市区（县）街道（乡镇）社区（村）公民身份号码户籍姓名性别就业状态：1.已单位就业工作单位名称：2.无单位：□学龄前□在校学生□未就业□灵活就业□已办理离退休手续或已领取养老待遇。个人身份：□国家公务员□参照公务员管理人员□专业技术人员□职员□企业管理人员□工人□农民□学生□现役军人□自由职业者□个体经营者□无业人员□退（离）休人员□其他户口所在地：（省/自治区/直辖市）（市/地/州）（区/县）常住地地址：（省/自治区/直辖市）（市/地/州）（区/县）（乡镇/街道）（村/社区）（街/路/巷/门牌号）手机：固定电话：现参保情况：养

2、老保险：□城镇职工基本养老保险（单选）□机关事业养老保险（单选）□城乡居民基本养老保险(含城居保和新农保)□被征地农民养老保障(单建制度)□其他养老保障(单建制度)医疗保险（单选）：□城镇职工基本医疗保险□城镇居民（含城乡统筹）基本医疗保险□新型农村合作医疗□公费医疗□农民工其他形式医疗保险□其他医疗保障(单建制度)□失业保险□工伤保险□生育保险未参保原因：□个人未参保□缴费终止□单位未予参保□全日制在校生□参军□部队建账的随军家属□出国（含留学、定居、就业）□判刑□已参保信息有误□人户分离，联系不上□户口待注销□其他□其他异地参保：□省内异地参保□

3、省外异地参保调查结果：□已核查□查无此人本人声明：我已知悉本表告知事项，并据实填写本人相关事项。本人/监护人/指定代理人签名：年月日经办人签名：复核人签名：