江苏省高等育自学考试专接本.doc

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1、江苏省高等教育自学考试“专接本”申请表申请学校（盖章）：专科学校自然信息分管校长联系方式职能部门部门负责人地址及邮编：职能部门分管人员情况姓名性别年龄学历职称职务办公电话手机电子邮箱衔接本科专业一代号：名称：衔接专业情况专业名称在校生人数衔接人数师资结构住宿等设施共享情况教学管理负责人联系方式：教务员联系方式：衔接本科专业二代号：名称：衔接专业情况专业名称在校生人数衔接人数师资结构住宿等设施共享情况教学管理负责人联系方式：教务员联系方式：衔接本科专业三代号：名称：衔接专业情况专业名称在校生人数衔接人数师资结构住宿等设施共享情况教学管理负

2、责人联系方式：教务员联系方式：备注：主考学校意见盖章：说明：1、“住宿等设施情况”一栏，需如实填写参加“专接本”的学生学制期限内，特别是专科毕业后学制期限内,是否能够共享教室、实验室、图书馆、文体场所、餐厅、宿舍等学校资源。2、如需要的行数超过给定的行数，可自行添加。3、本表后另附专科学校衔接师资情况表和专科学校专科专业教学计划，每个专业一份，本表和所附材料均需加盖公章。4、本表一式三份，江苏省教育考试院、主考学校、专科学校各一份。