2016-07肺癌病例讨论.ppt

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1、病例讨论2016-07呼吸内科患者杨某某，男，61岁，咳嗽咳痰伴间断咯血1年余。ChiefComplaint患者一年余前无诱因出现咳嗽、咳痰，为白色泡沫痰，偶有痰中带血丝样痰咳出；当时有发热，无胸痛，至当地医院就诊输液治疗10余天，症状无明显改善，当时不伴有胸痛、粉红色泡沫痰，无午后潮热、盗汗、黄痰、鼻部出血、晕厥、恶心、呕吐、黑便、反酸烧心等症状，无夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸等症状，未予重视，自服药物治疗无明显好转（药物不详），症状逐渐加重，2-26日至外院，查肺部CT示右肺片絮状及囊状病灶，收住入院治疗，予哌拉西林他唑巴坦联合莫西沙星抗感染治疗并行气管镜

2、检查镜下未见新生物，灌洗液找脱落细胞、真菌、细菌培养均阴性；后复查肺部CT提示病灶进展，建议行肺穿刺检查，患者及家属当时未同意行肺穿刺检查，要求出院，出院后患者仍间断有咳嗽咳痰及痰中带血情况，口服中药治疗(药物不详）一月余；4-02日在如东三院查肺部CT见右肺片絮状及斑片状高密度影，其内见不规则透亮区及充气支气管征，今再次入院治疗。自发病以来，食欲一般，睡眠欠佳，大小便正常，近期体重未见明显变化。现病史否认疟疾、伤寒、肝炎、结核等传染病史，否认糖尿病"病史。有“高血压”病史，目前未服药，自诉血压控制可；有“胆囊结石”手术史。否认外伤、输血史。否认药物及食物过敏

3、史。预防接种史不详。既往史出生长于南通如东，来常州数月；否认吸烟、酗酒史，否认血吸虫病及疫水接触史，有粉尘接触史20余年。否认工业毒物、放射性物质接触史，23岁结婚，有2女。家人均体健。个人史T：37.5℃，P：82次/分，R：20次/分，BP：122/90mmHg。神清，精神萎靡。全身浅表淋巴结未触及明显肿大。巩膜无黄染，双侧瞳孔等大、等圆，直径约3mm，对光反射存在。口唇不绀，呼吸基本平稳，颈软，气管居中，甲状腺不大。颈静脉无充盈。胸廓对称，双侧呼吸运动对称，右下肺语颤增强，右下肺叩诊浊音，双肺呼吸音粗，右肺闻及湿啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未

4、闻及病理性杂音。腹软，中上腹可见陈旧性约5cm手术瘢痕；无压痛或反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛，无移动性浊音。双下肢无水肿。神经系统阴性。入院查体血常规：中性粒细胞绝对值6.79*109/L，余指标均正常。凝血常规：纤维蛋白原4.15g/L，升高，余指标正常。红细胞沉降率、肝肾功能心肌酶谱等指标大致正常。肿瘤指标：SCC、CEA、AFP、CA50、CA153、CA199、CA724、CY211、NSA、PSA、FPSA均正常；TAP151.0平方微米，升高。痰培养：阴性；痰找抗酸杆菌：未找到。T细胞亚群CD817.76%，偏低，余指标大致正常。颈部、锁骨上

5、淋巴结彩超：双侧颈部、锁骨上未见明显肿大淋巴结。辅助检查尿常规：尿潜血1+，红细胞174/uL。大便常规及隐血试验阴性。血气分析：PH7.40，PO210.30KPa，PCO25.5KPa，HCO325.0mmol/L，SO295.0%，BE1.0mmol/L。心电图：窦性心律。腹部B超：未见异常。痰脱落细胞2次：未见异型细胞。辅助检查入院后予头孢他啶等积极抗感染，胸腺五肽增强免疫功能治疗5-31日行B超引导下肺穿刺活检：肺穿刺组织病理：共0.5*0.5*0.1cm。（右肺占位穿刺活检）原位腺癌。头颅MRI（3.0T平扫+增强）：多发性腔隙性脑梗塞。骨显像：左

6、侧第2前肋，双侧膝关节异常放射性浓聚灶，提示局部骨代谢活跃。幻灯片2诊疗经过肺部CT肺部CT6-9日排除化疗禁忌后予培美曲塞二钠0.8*1天+奈达铂60mg*2天全身化疗，辅以止吐抑酸护胃及水化增强免疫功能等治疗，化疗过程顺利，患者无特殊不适。6-11日复查血常规：PLT204.0*109/L，WBC8.20*109/L，NEUT%84.90%，未见骨髓抑制，予出院。诊疗经过肺炎型肺癌是一种原发灶不明显,胸部X线平片或CT片上仅表现为斑片或大片状模糊阴影的肺癌。由于其临床特点缺乏特异性,极易误诊。它是周围型肺癌的一种特殊表现形式,其病理基础可能是源于细支气管或

7、肺泡的癌组织本身呈浸润型发展,在气道内播散时,癌细胞被覆于肺泡壁表面,并沿肺泡壁作伏壁状生长。特别是早、中期,癌灶在未形成肺叶或肺段支气管阻塞之前,在X线平片或CT片上仅呈现肺炎样大片或斑片状阴影。诊治体会肺炎型肺癌位于肺周边部,X线片上病灶范围相对广泛。临床表现常常缺乏肺癌典型的刺激性干咳、痰血情况，多以大量粘痰为主。痰结核菌涂片阴性,结核菌素试验呈阴性或弱阳性。部分患者可有低热,但无乏力、盗汗及纳差等类似结核中毒症状，白细胞计数和中性分叶核多为正常或略高。对抗炎、抗痨治疗反应差。肺内病灶呈浸润性发展,多表现为病灶进行性增多或大片融合,但不形成空洞和脓肿等X

8、线征象。胸部薄层CT扫描可发现隐蔽在炎