肺部感染冠心病入院记录 陈某某

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1、炎陵县下村乡卫生院病历记录姓名：陈**内科第1页住院号：20130834入院记录一姓名：陈**籍贯：湖南炎陵县姓别：女民族：汉年龄：78职业：农民婚姻：已婚住址：下村乡入院时间：2013.12.4.13:00记录时间：2013.12.5.10:00病史陈述者：患者本人入院方式：车送主诉：反复心悸、气促、胸闷胸痛1年余、伴咳嗽吐痰加重3天。现病史：患者诉于1年前因受凉后出现咳嗽吐痰，心悸、气促，胸闷胸痛，以活动后症状较明显，休息后症状可以缓解，每次发作时有胸闷、胸痛感、放射痛，全身乏力，当时自购药物服用，自觉症状

2、无缓解，又求治于某村医一年余，一直未予好转，症状逐渐加重，至今日遂前往水口医院就诊，经x线拍片诊断为：肺部感染；心脏病?，建义住院，患者家属不肯在该院住，后直接回到我院就诊，我院以肺部感染，肺心病并冠心病收住入院，患者自发病来，精神衰弱，食欲、睡眠欠佳，胸闷痛，咳嗽吐痰，心悸气短，小便黄，大便紧，舌淡苔白，脉细结。体重无明显下降。既往史：体健，否认肝炎、伤寒、结核等传染病，无药物、食物过敏史，有肺病史，无输血、献血史，预防接种史不详。个人史：生长于原籍炎陵县，最近无异地居住和疫水接触史，否认烟酒等特殊嗜好，否认

3、性病及冶游史。平素生活起居规律，能正常生活。婚育史：23岁结婚，爱人已逝，子女均健康。家族史：其家族中无特殊病史可查。炎陵县下村卫生院病历记录姓名：陈**内科第2页住院号：20130834入院记录二体格检查：T:37.0℃P：80次/分R：20次/分BP:90/60mmHg精神萎糜，面色苍白，微头晕，衰弱病容，发育正常，营养一般，神清合作，被动体位，。皮肤巩膜无黄染，未见出血点及皮疹，全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。外耳道无溢脓，鼻翼无煽动，口唇发绀，双侧扁桃体无肿大。颈静脉

4、无充盈，颈软，气管居中，双侧胸廓对称，，呼吸气短，触觉语颤正常，叩诊呈浊音，双肺闻及干湿性啰音，气喘痰鸣音，胸闷胸痛，心前区疼痛不适，向背部放射，心尖搏动位于左侧第5肋间隙锁骨中线外缘0.5㎝处，心界微扩大，心率80次/分，心律不齐，闻及病理性杂音。腹软，未见胃肠型及蠕动波，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。二阴未查，脊柱四肢无畸形，四肢肌力及肌张力正常，双下肢微浮肿，心悸气短.健忘多梦，纳差乏力，口唇发绀，舌淡红苔白有齿痕，脉细结。辅助检查：心电图：1.窦性心律，2.

5、t波改变；X线片：1、肺部感染。入院诊断：1：肺部感染；2：肺心病并冠心病。住院医师：***