2018.6.28护理文书书写规范及要求.ppt

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1、护理文书书写规范内一科吴亚琴一、概念临床护理文书：指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士在观察、评估、判断患者护理问题，以及解决患者问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。护理文书包括二、护理文书的作用1、根据《医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱单、护理记录单等属于需要提供患者复印或复制的范畴，体现护理工作核心制度（《护理工作管理规范》），护理文书管理相关制度（《临床护理文书规范》）和《临床护理技术规范》的具体实施，是重要的法定资料。二、护理文书的作用2、是评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理管理质量

2、的依据，评价护士专业能力的依据。3、反映患者病情发展和动态变化，反映患者住院期间的医疗护理过程。4、在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者的重要信息，是医疗护理诊断，判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据。5、反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间地点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种患者安全管理的护理行为。二、护理文书的作用三、基本要求护理电子病历使用安全1、护理人员必须保管并及时更新自己的电脑操作密码。2、护士需经过护理电子病历操作培训后方可从事护理电子病录入。3、录入护理电子病历必须使用本人的工号和密码登录，护理记录系统

3、可自动签名，书写完毕及时提交，方便保存和避免误删。4、体温单、护理记录单等护理文书满页打印。5、如遇患者需复印病历，必须经科主任同意，护士长或责任护士审核签名后才可复印。已经复印的护理记录内容不可再做任何电子修改。对仍在使用状态的护理记录，可以续写。6、护理电子病历增设护士长的修改权限，护士长保管好本人工号密码，避免泄露。护理电子病历质控规范1、病历首页质控护士签名必须为病区质控组成员，责任护士签名为管床护士；护理记录单审核签名必须为护士长或专人。病危患者护士长每天审核签名（打印预览必须显示护士长签名），一级患者每天电脑审核保存，满页签名，出院患

4、者审核必须在出院日内完成。2、患者出院后修改电子病历的期限为纸质病历归档时，归档后病历如需修改，需在电子病历工作站提交申请，质控办确认退回病历，方可修改。3、护理记录满页打印前应先查阅，无明显错误再打印，减少纸张浪费。4、护士长有权限按规定手工或电脑修改护理电子病历。①手工修改：在已打印的护理记录需修改处以红色双横线和红色字以示区别，修改后护士长签名并标注修改时间，手工修改完成后，护士长还需在电脑内相应处修改完成后保存。②电脑修改：在电脑直接修改护理电子病历。基本要求1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用字体、型号统一，计算

5、机打印的病历应当符合病历保存的要求。2、护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3、护理文书书写应当规范使用医学术语，字体、型号统一，表述准确，语句通顺，标点正确。4、书写过程中出现错字时，能及时修改的要及时修改，对已打印出的用双横线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹（一页涂改不得超过三处）。5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。6、护理文书一律使用A4纸张打印，打印清晰。1、护理文书一律使用阿拉伯数字

6、书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。2、书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写文字要求3、文书中使用的计量单位一律使用中华人民共和国法定的计量单位：米m、厘米cm、毫米mm、微米um、升L、毫升ml、千克kg、克g、毫克mg、微克ug、毫米汞柱mmHg4、书写过程中出现错字时，用双横线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，在划线的错字上方修改，并注明时间、签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹（注：上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的记录的责任

7、，修改时用红色水笔修改并签名及时间）。书写文字要求5、由合法执业护士书写，书写完毕应签署全名。6、实习护士、进修护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名（带教老师/实习护士），需修改时用红色笔修改并签名及时间。书写权限要求确保医疗病程记录与护理记录的一致性。因抢救危重患者而未及时书写的记录，相关人员应当在抢救后6小时及时据实补记。护理文书使用蓝黑墨水笔书写，电子病历应当按照规定的内容录入并及时打印、手写签名。其他存在问题书写的具体要求眉栏一般项目栏生命体征绘制栏特殊项目栏体温

8、单填写一、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。二、楣栏