教学查房(急性心肌梗死).ppt

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1、教学查房急性ST段抬高型心肌梗死主持人：姜花副主任医师学员：王芳（2016级内科规培医生）主管医生：汪鲁青患者：孙XX，女，66岁P4183947病种：急性ST段抬高型心肌梗死教学目的：掌握急性心肌梗死的危险因素，诊断，鉴别诊断，治疗教学难点：急性心肌梗死的诊断及鉴别诊断病历汇报主诉：突发胸痛4天现病史：患者于入院前（约2018年11月29日09时）无诱因突发胸骨后疼痛，呈压榨样，濒死感，无放射痛，持续不缓解，伴出汗、恶心、未吐。无头痛、头晕，无黑朦、晕厥，患者自服药物（具体不详），未见明显缓解，故今日为求进一步诊治就诊于当地医院，行

2、心电图示V1-V5ST段抬高0.1-0.3mv，予以患者替格瑞洛180mg、阿司匹林肠溶片300mg嚼服，患者感上述症状未见明显缓解，故为求进一步诊治就诊于我院，我院急诊以“冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性前壁心肌梗死、高血压3级（很高危）、2型糖尿病”收住我科。患者自发病以来，神志清，精神差，近期饮食、睡眠欠佳，大小便正常，近期体重无明显变化。既往史：既往“高血压”病史20余年，最高血压180/110mmHg，平素服用“罗布麻”控制血压，血压未规律监测，“2型糖尿病”病史3年，最高达18mmol/L，平时口服“阿卡波糖”控制血糖，血糖

3、控制欠佳。“胃病”病史数年，平素“进食不当时有胃部饱胀不适”，自服“胃药”可缓解，否认呕血、黑便史。否认有病毒性肝炎、结核等传染病病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物及药物过敏史，未按国家免疫接种顺序接种。个人史：出生于原籍，长期在本地生活，未到过牧区，无牛、羊、犬密切接触史，否认长期吸烟、饮酒史。月经史：既往月经规律，绝经15余年。婚姻史：适龄结婚，配偶体健。家族史：父母已故（死因不详），兄弟、子女体健，否认家族遗传性、传染性疾病病史及类似病史。体格检查T:36.7℃P:98次/分R：22次/分BP：140/100mmHg疼

4、痛评分：0分急性病痛貌，口唇无发绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音，心率98次/分，律齐，心脏各瓣膜去未闻及杂音，腹部平坦，未见肠型级蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常，双下肢无浮肿。辅助检查急诊心电图：窦性心律，V1-V5ST段抬高0.1-0.3mv。心电图：窦性心律急性下壁、广泛前壁心肌梗塞肢体低电压偶发房性早搏心脏彩超：左室前壁心肌梗死样超声表现，左室舒张功能减低。血常规：超敏C反应蛋白：10.86mg/L。糖化血红蛋白：10.10%肌钙蛋白T：131.800pg/mlN-端脑娜肽前体：6191

5、.00pg/ml心肌酶：乳酸脱氢酶：398U/L＠-羟丁酸脱氢酶：318U/L肾功：葡萄糖：9.20mmmol/L血脂：甘油三酯：1.77mmmol/L肝功：丙氨酸氨基转移酶：51U/L天门冬氨酸氨基转移酶：40U/L动脉血气：氧合血红蛋白：86.80%二氧化碳分压：30.40mmHg氧分压：53.3mmHg氧饱和度：88.2%血凝：活化部分凝血酶原时间：22.3s纤维蛋白原降解产物：16.1mg/LD-二聚体：5.15mg/L目前诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病急性下壁、广泛前壁心肌梗死心功能I级（Killip分级）高血压3级（很高危）

6、2型糖尿病高甘油三酯血症I型呼吸衰竭治疗0.9%氯化钠注射液250mligvttqd注射用葛根素0.4g0.9%氯化钠注射液150mligvttqd注射用兰索拉唑30mg0.9%氯化钠注射液50ml静脉输液泵3ml/L硝酸甘油注射液20mg低分子量肝素钠注射液0.4ml皮下注射bid阿司匹林肠溶片100mgpoqd替格瑞洛片90mgpobid阿托伐他汀钙片20mgpo每晚一次酒石酸美托洛尔片12.5mgpobid单硝酸异山梨酯片20mgpobid呋噻米片20mgpoqd螺内酯片20mgpoqd氯化钾缓释片1gpotid阿卡波糖片50m

7、gpotid完善术前准备，排除手术禁忌症后于2018年12月10日行冠脉造影术+PTCA+冠脉支架植入术手术过程如下术后心电图窦性心律左前分支阻滞近期（？）前壁心肌梗死下壁心肌梗塞（时期未定）导联QRS低电压相关知识点1.定义：STEMI：急性心肌缺血性坏死；冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久的急性缺血导致心肌坏死。2.概述：冠心病的严重类型发病率逐年上升(2010年，我国城市心梗死亡粗率为86.34/10万，农村为69.24/10万，男性高于女性。)死亡率极高中国急性心梗流行现状：心肌梗死每年新发病例70万心肌梗死每

8、年死亡病例40万。3.病因和发病机理：冠状动脉粥样硬化基础上的血栓形成、斑块破溃、出血或血管持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞，侧枝循环又未能充分建立。促使斑块破裂及血栓形成的诱因6Am～12Am交感活性增加时饱餐重体力活动，