大病历存在问题说明.doc

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1、2016、2017助培学员病历普遍存在问题总汇一、主诉书写不规范；1.主诉书写有用“一、二”，严格使用阿拉伯数字。2.主诉有写“发现高血压3年”这种描述，不建议这样书写，主诉要以描写症状为主。3.主诉为表明时间，有写“头晕1次”这种写法。4.主诉啰嗦，不简洁，主次不分明，有“头晕、头痛、心悸、胸闷1天”这种情况，需写明主要问题，后书写伴随症状。5.主诉描述过于口语化，使用“心慌、浮肿”等，未使用专业术语，建议症状描述准确。二、现病史；1.对症状的五个要素描述不到位；（1）原因；（2）特点；（3）伴随症状；（4）病情演变过程；（5）治疗

2、情况及治疗效果。2.学员一般情况，忘记书写体重变化，或体重变化写“无明显变化”等模糊描述，病例书写需准确。3.现病史描述不精确、啰嗦、重点不突出、调理不清楚，开始描述阳性体征，接着描述阴性体征，最后又开始描述描述阳性体征。1.忽视病情演变过程，比如：写了10年前，中间就没有下文了，有开始写1周前的情况，10年到1周期间无描述。2.建议尽量减少连词的使用，“但、而且、并”等词语。三、既往病史；对“血压控制欠佳”建议具体写血压控制的数值。四、既往回顾与现病史描述不一致。五、月经史描述不精确，要求严格按书写格式书写。六、心率有查体心率不一致

3、（1份病例）。七、辅助检查描述没有针对性，比如书写血常规，需书写rbc、wbc、Hb、plt+异常指标，比如书写肝功，有学员仅书写“ALT”,准确描述肝功的指标有“ALT.AST.GGT.ALP”比要时需写胆色素指标。八、病史摘要未能提炼出要点，写阴性症状及体征过多，有学员仅写主诉与查体，忽略书写病情的演变过程，病史摘要描述不支持主诊断。九、诊断不精确，与主诉、现病史存在差异，对诊断的把控度不够，对所书写的诊断没有概念（理论知识需提高），如书写“头晕待查”需写2个以上子诊断，来表述你的诊断思路，诊断方向，为你的治疗做指导。