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时间：2020-08-16
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1、附件1学生返校前14天活动轨迹及健康状况承诺书（去过什么地方、身体是否健康、体温多少）返校前1天活动轨迹：返校前2天活动轨迹：返校前3天活动轨迹：返校前4天活动轨迹：返校前5天活动轨迹：返校前6天活动轨迹：返校前7天活动轨迹：返校前8天活动轨迹：返校前9天活动轨迹：返校前10天活动轨迹：返校前11天活动轨迹：返校前12天活动轨迹：返校前13天活动轨迹：返校前14天活动轨迹：以上14日内活动轨迹（在∕不在）疫情点范围内。以上所述情况属实，如有虚假，愿意承担法律后果。询问人员：承诺人签字：家长签字：
2、2020年月日签于（地点）
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