2014年度创新基金储备项目征集表

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1、2014年度创新基金储备项目征集表第一部分基本信息一、企业基本信息企业名称法人代码成立时间注册地注册资本万元实收资本万元职工总数大专以上学历科技人员数从事研究开发人员数通信地址邮政编码姓名手机号码电子邮箱法定代表人项目负责人联系人是否高新技术企业□是□否证书编号是否进入国家高新区□是□否高新区名称企业已获得质量体系认证情况二、项目情况项目名称产品主要应用行业项目起止年月项目执行期一般为两年（执行期从项目立项之日起计）技术领域对照《2013年度项目指南》填报到三级目录项目技术是否来源于相关计划如国

2、家自然科学基金、“973”计划、“863”计划、支撑计划、重大科技专项、部门或地方科技计划）计划编号：项目技术获奖情况本项目拟采用技术开发形式□自主研究开发（专利证书、软件著作权等）□合作开发□通过外部技术转让获得（1.大学院所.2.国外引进3.其它）非自主研究开发，须附技术交易合同（合作协议、技术转让合同等）项目技术已获得知识产权名称类型登记号归属情况说明项目已获得资质证书(指查新报告、鉴定证书、权威机构检测（测试）报告、软件产品登记证书、用户报告、其它（如：产品注册证、生产许可证等）请据实填

3、写已经实际获得的证书并附相关证书电子版)资质(证书)类别名称获取时间发证机关项目所处阶段□小试/样品/样机□中试或小批量生产本项目产品目前销售情况□未销售□试销售□批量销售采用标准情况□国际标准□国家标准□行业标准□企业标准□尚未采用特殊行业或领域许可证获得情况项目摘要（产品应用领域、功能、创新点）（不超过500字）直接说明项目的用途，简述项目的主要功能、需要解决的主要问题及创新点三、项目资金预算1、项目总投资合计：________万元其中：项目已完成投资_________万元项目拟新增投资资金

4、_________万元2、新增资金来源（请将相关证明文件作为附件附后）申请国家创新基金资助_________万元方式：□无偿□贷款贴息申请地方创新基金资助_________万元企业自有资金银行贷款其他资金合计四、项目完成预期目标(以下为验收指标，指立项后2-3年能够实现的目标，验收时需出具专项审计报告和部分销售发票以证明指标完成，请根据项目实际情况合理预计)项目产品的主要经济指标项目执行期内累计销售收入项目执行期内累计净利润项目执行期内累计缴税________万元________万元______

5、__万元企业发展预期指标资产总额营业收入预计企业新增人员数________万元________万元_________人第二部分项目概述一、企业概况1、企业主要经营者（总经理、分管技术、市场、财务等方面的副总：教育背景和工作业绩，展示团队对企业的经营能力）。2、企业历史沿革、经营范围、主营业务及主导产品情况，以及近三年总资产、净资产、营业总收入增长等情况。（企业发展历程、经营范围、主营业务及主导产品情况，主要项目开发与产品，企业经营模式与研发模式）3、企业现有主要生产装备及研发设备（生产装备：厂房

6、、设备、检测仪器；研发设备：各类研发工具与仪器、计算机、服务器、辅助研究和设计软件等）序号主要生产装备名称面积（平方米）1生产车间23合计4单价数量总价5***仪器678合计序号研发设备单价数量总价1234合计二、项目技术可行性分析1、项目总体技术方案及拟解决的关键技术问题2、项目技术创新性及项目完成时主要技术指标3、产品实现技术路线，以及需要新购置的研究、开发设备4、项目涉及的环保污染治理措施5、本项目技术负责人及主要技术骨干人员的教育专业背景、从事技术研究开发工作的主要经历、已获得的重要成果

7、等。三、项目产品市场分析1、项目产品市场分析，并明确说明本项目产品市场定位2、项目产品与主要竞争企业同类产品的比较竞争优势相关附件:一、企业2012年度及2013年10月份财务报表（资产负债表、利润表、现金流量表）二、企业法人营业执照副本三、与项目相关的证明资料1.专利证书、软件著作权或技术合同2.成果鉴定证书3.测试、检验报告4.查新报告5.用户使用报告6.环评报告7.科技计划立项证明8.新增资金来源证明9.其他与项目相关的证明资料四、与企业相关的重要资质及荣誉获奖证书1.高新技术企业2.质量

8、、环境体系认证证书3.特殊行业许可证（如医药、农药、化肥产品生产许可证及批文）；通信产品入网许可证；公共安全产品生产许可证；压力容器制造许可证等4.其他证明资料要求:以扫描件jpg格式插入在征集表的word文档里，在保证清晰的前提下尽量让图片最小