北京经济技术开发区科技创新基金项目申报材料.doc

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1、北京经济技术开发区科技创新基金北京经济技术开发区科技创新基金申报材料申请单位：__________________（签章）地址：法人代表：联系人：联系电话：电子邮箱：填报时间：年月日第4页共12页北京经济技术开发区科技创新基金北京经济技术开发区科技创新基金项目申报表企业名称注册资本注册地址税务登记地法人代表经营范围股东成员和持股比例所处行业核心技术或产品申报项目名称项目总投资申请金额及使用期限投前估值联系人/联系方式姓名职务办公电话手机传真电子邮件通信地址谨保证本次申报北京经济技术开发区科技创新基金所提交材料全部

2、真实有效，如因伪造或材料失真、过期等原因所造成的后果，由本企业自行承担。法人代表（或负责人）签名:申报企业盖章：第4页共12页北京经济技术开发区科技创新基金填表说明1、申请北京经济技术开发区科技创新基金支持资金的企业或项目，必须认真填写本表，打印后连同材料清单里的其它材料（A4规格）一起装订成册，一式七份，加盖申请机构公章（首页及骑缝章）。材料装订请严格按照本申请报告所附材料清单所列顺序进行装订。2、申报过程中严禁弄虚作假，否则取消申请资格。第4页共12页北京经济技术开发区科技创新基金北京经济技术开发区科技创新基

3、金直投基金支持资金项目申请书北京亦庄国际产业投资管理有限公司：根据《关于北京经济技术开发区科技创新基金管理办法》，本单位拟申请成为北京经济技术开发区科技创新基金投资支持企业。现提交相关申请材料，请审阅。联系人：联系电话：申请单位（签章）：申请时间：年月日第4页共12页北京经济技术开发区科技创新基金承诺函本公司郑重承诺，此次为申请北京经济技术开发区科技创新基金投资支持所提交的全部文件均为真实、有效。本公司已知悉并接受《北京经济技术开发区科技创新基金管理办法》的内容。如果出现与北京经济技术开发区科技创新基金相关政策及

4、国家有关法律、法规相违背的行为，北京经济技术开发区科技创新基金有权中止对本公司的投资支持，并由本公司承担由此引起的一切法律责任，并赔偿相应经济损失。特此承诺。申请单位（签章）：申请时间：年月日第12页共12页北京经济技术开发区科技创新基金第一部分申请企业与项目基本情况表企业名称：填表日期设立日期组织机构代码证工商注册号统一社会信用代码注册资本注册地点办公地点资产总额净资产最近完整会计年度销售额或营业额职工总数直接从事研究开发的科技人员人数所处行业通讯地址网址联系电话电邮地址法人代表身份证号企业性质内资[]合资[]

5、外商独资[]（请在[]内划“√”）企业形式有限责任公司[]股份公司[]有限合伙[]其他[]（注明具体形式）主要股东股东名称出资金额、比例1.2.3.4.5.核心团队情况第12页共12页北京经济技术开发区科技创新基金企业近3年经营状况（含业务及财务情况）本次申请项目情况（项目名称、简介、项目总投资，本次申请资金金额、使用期限、使用计划）项目核心技术或产品先进性（含知识产权情况）项目及企业成长性第12页共12页北京经济技术开发区科技创新基金项目及企业预期经济效益与开发区产业协同性谨保证本次申报北京经济技术开发区科技创

6、新基金所提交材料全部真实有效，如因伪造或材料失真、过期等原因所造成的后果，由本企业自行承担。法人代表（或负责人）签名:申报企业盖章：注：高管人员系指担任总部副经理（副总经理）及以上职务或相当职务的人员。第12页共12页北京经济技术开发区科技创新基金第二部分申请企业和项目综合情况填写说明：请填写以下内容，如无，请写“暂无”并说明原因。一、公司基本情况（一）企业组织文件1.公司工商情况说明；2.公司组织结构图；3.公司控股、参股公司股权结构图；4.公司历史沿革情况，历史融资情况简介；（二）公司股东情况1.公司股权结构

7、图/表；2.控股股东简介；3.控股股东控制的其他企业的业务情况；4.控股股东持有股权的其他企业列表；（三）公司法人治理结构1.公司董事、监事、高级管理人员、核心技术人员介绍；（四）公司员工情况员工数量、学历水平、年龄结构、工作背景、研发人员占比等；（五）公司财务情况1.公司最近三年主要财务指标；2.公司控股子公司最近两年的主要财务情况简介；3.公司未来三年财务预测（至少包括营业收入、净利润和税收等）；二、公司生产经营状况第12页共12页北京经济技术开发区科技创新基金（一）公司行业1.公司所处行业概况；2.行业管理

8、体制及行业政策；3.行业市场容量、公司行业地位及竞争对手情况；4.未来趋势等其他情况介绍；（二）公司的服务或产品1.公司主要服务或产品介绍；2.公司主要服务或产品技术领先性、核心竞争力等情况介绍；3.过去三年公司主要服务或产品的分类、销售收入、成本、毛利率及分类所占比重；4.公司主要服务或产品的业务或生产流程图；5.公司主要服务或产品销售策略及市场推广情况；6.公司主要服