危重病人的常规课件

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1、危重病人的常规及特殊监测(MoniotoringofCriticallyIllPatients)概述理想监护系统的标准对病人管理的持续性可解释的资料高度的技术准确性高度敏感性好的可重复性实践中可用对病人低危不昂贵监护指标的大体分级传统和强制的监护指标心电图无创或有创血压体温尿量精神状态基础血压，酸碱和阴离子状态基础血糖血红蛋白传统的二级监护指标脉冲氧饱和度，经皮/角膜氧合左右心灌注压混合静脉氧饱和度氧输送和氧摄取乳酸水平和清除率仅在特定情况下有价值的监护指标颅内压颅内温心动图体感和脑干诱发电位潮气末二氧化碳分压，尤其CPR时冲击伤和再灌注后的腔室压力血清渗透压允许使用但

2、临床有争议的监护指标胃肠粘膜内pH：对所有类型的休克右心射血分数：对肺栓塞持续动脉血气持续动脉化学经食道多普勒超声：尤其是观察心包和全心肌功能不全危重程度及预后的监测预后的决定因素病人的因素治疗的因素疾病类型治疗类型生理储备治疗的使用年龄和慢性病治疗时机和过程疾病严重程度对治疗的反应各器官系统的监护中枢神经系统的监测1.意识监护：意识模糊、嗜睡、朦胧、昏迷、谵妄状态、去皮质状态、去大脑状态、无动性缄默、植物状态。2.颅内压监测：＜200mmH2O，＞276mmH2O为颅内高压，＞560mmH2O预后不良。3.瞳孔4.眼球活动5.反射和病理反射6.脑电图和脑地形图格拉斯哥—

3、匹兹堡积分（Glassgow-pittsburshScale)睁眼动作自主睁眼4语言刺激引起睁眼3疼痛刺激引起睁眼2无反应1语言反应有定向力5对话混乱4不适当的用语3不能理解的用语2无言语反应1运动反应能按吩咐动作6有局限定位反应5屈曲逃避反应4肢体异常屈曲3肢体直伸2肢体无反应1瞳孔对光反映正常5迟钝4两侧反应不同3两侧大小不等2无反应1脑干反射全部存在5睫毛反射消失4角膜反射消失3眼脑及眼前庭反射消失2上述反射均消失1抽搐无抽搐5局限性抽搐4阵发性大发作3连续性大发作2松弛状态1自发性呼吸正常5周期性4中枢性过度换气3不规则/低呼吸2无1神经系统衰竭诊断标准（草案）功

4、能受损功衰早期功能衰竭GCS34—2827—1615—8/7@EEGα节律失调，少许慢波多数慢性或尖棘波弥漫性或尖棘或平坦波TCD（±）（+）ICP（+）ICP/无血流大脑诱发电位（±）（+）（+）头部CT（±）（+）（+）弥漫性病变MRI和DSA（±）（+）（+）ECT（rCBF测定）（±）（+）（+）呼吸系统监测呼吸功能监测换气功能监测动脉血氧分压(PaO2)、动脉血氧饱和度(SaO2)、动脉血氧含量(CaO2)、脉冲氧饱和度(SpO2)适应症：各类呼衰、低氧血症、心肺复苏、CO中毒、机械通气、心内直视手术及胸部大手术后。肺泡—动脉氧分压差[P(A-a)O2]P(A-

5、a)O2=PAO2-PaO2适应症：判断低氧血症的病理机理，指导呼衰的治疗；计算肺内分流。呼吸指数RI=P(A-a)O2/PaO20.1-0.37正常＞1.8机械通气的指征＞2.0机械通气病人脱机的相对禁忌征动脉—肺泡氧分压比(PaO2/PAO2)适应症：低氧血症、氧疗中。静脉血掺杂或肺内分流适应症：各类呼衰，尤其是ARDS患者；严重或难以纠正的低氧血征。＜10%正常10—19%很少需要支持治疗20—29%心肺功能受限的病人要威胁生命通气—血流比(VA/QC)适应症：各类呼衰；VA/QC减少的疾患：肺不张、神经—肌肉疾患、COPD、气胸；VA/QC增加的情况：肺梗死、休克

6、、正压通气。参考值为0.8左右。通气功能监测动脉血CO2分压(PaCO2)、经皮CO2分压(tc-PCO2)、呼出气CO2分压(PECO2)适应症：伴有通气不足或通气过度的危重患者；机械通气治疗中或撤离前后；呼吸道梗阻伴高碳酸血症。潮气量(VT)和每分钟呼气量(VE)适应症：呼吸中枢驱动力、呼吸肌力量、呼吸负荷等异常；机械通气时。死腔量/潮气量(VD/VT)适应症：需动态监测，以判断通气效果者；可能存在的气道部分阻塞、肺过度膨胀及呼吸衰竭的患者。通气储量监测适应症：呼吸衰竭恢复期；心、胸大手术后恢复期；长期机械通气者撤机前后；气管导管拔除前呼吸力学监测用力吸气负压适应症：

7、同“通气储量监测”，尤在通气机撤离前。有效静态总顺应性(Cst)和气道阻力(Raw)适应症：判断呼衰的病理机理；胸、肺创伤或疾患；肺水肿；机械通气治疗中；指导选择呼气末正压（PEEP）的水平。静态与动态顺应性曲线适应症：动态观察通气治疗过程中顺应性和阻力的变化；作为利尿剂、支气管扩张剂等相关治疗的疗效评价。机械通气的危重病人氧合损害的原因呼吸机相关的问题气管插管和套管的功能异常不适当的呼吸机设置呼吸机和呼吸回路的功能异常所患疾病过程的进展ARDS心源性肺水肿肺炎气道阻塞：哮喘和COPD出现新问题单纯性、张力性前位气胸肺叶不张胃