贵州银行股东信息核查表(自然人股东).doc

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1、附件2-1贵州银行股份有限公司股东信息核查表（自然人股东）序号：股东姓名身份证件类型□居民身份证□护照□其他[]证件号码联系方式手机：固话：电子邮箱：联系地址邮政编码股东类别□股东本人□股东离婚□股东被劳教、监禁□股份转让□股东死亡□股东在海外定居、移民□股东姓名、身份证号码变更□其他情况（请说明）：___________________________贵州银行股份有限公司员工填写目前所在部门内退/离职/离退休加入贵州银行股份有限公司时间持股数量股（大写：股）原股权证编号持股成因□遵义商行认购□安顺商行认购□六盘水商行认购□贵州银行认购该等股份是否存在质押、冻结情况：□质押□冻结□无如

2、存在质押，质押股份数额：____________股质押期限终止日：年月日如存在冻结，冻结股份数额：____________股该等股份是否涉及诉讼、仲裁情况：□诉讼□仲裁□无如涉及，案情为：其他需说明事项：本人兹郑重声明、承诺如下：1、本人所持贵州银行股份均系为本人自身持有，不存在代他人持股的情形，也不存在委托他人代为持有股份的情形；2、本人所持贵州银行股份不存在任何权属争议；3、本人为取得贵州银行股份而支出的资金为自有资金，资金来源真实、合法；4、除已经说明的情形外，本人所持贵州银行股份未被设定质押、冻结或其他形式的权利限制；5、本人不存在法律规定不能持有非上市公司股份的情况，不具有境

3、外永久居留权。6、本人提交的所有文件及内容均为真实、准确、完整，所提交的文件的复印件均与原件一致；7、本人充分了解法律对于非上市股份公司股份转让的强制性规定，如就本人所持贵州银行股份的权属产生争议的，本人将与相关方通过法律途径解决争议并承担相应的后果。签名：______________________________填表日期：年月日