小儿脑瘫培训讲学.ppt

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1、小儿脑瘫小儿脑瘫病因的三大因素过去一直认为脑瘫的病因学是早产、窒息和核黄疸三大因素，甚至认为与遗传因素无关。这些理论的形成是建立在流行病研究的基础上得出的结论。随着医学的发展，进年来的研究发现，遗传、感染和早产因素成为小儿脑瘫发病的三大因素，并且互相影响，互相促进。2003年美国妇产科医师学会和美国儿科学会发布并总结指出，多数新生儿脑损伤病例不是发生于产程中和分娩时，而是在产程开始前就已存在的发育或代谢异常、自身免疫和凝血缺陷、感染、伤或这些因素的综合。70％新生儿脑损伤病例在产程开始前已有不良结局的因素，多数脑损伤不是由于产程中分娩时，复苏或产后立即处理的过程中引发

2、的。发生于临产过程的新生儿神经功能缺损不足10％。1、遗传因素1.1基因遗传学目前认为脑瘫与大量的后选基因相关，主要包括四大类：遗传性血栓形成症基因、细胞活素基因、载脂蛋白Ｅ基因及其他基因。生过脑瘫患儿的妇女，随后所生的子女，脑瘫再次发生的风险也随之增加，提示有与之相联系的遗传学基础。单卵双生子脑瘫高于双卵双生子的现象也提示脑瘫有遗传学基础。不过单卵双生子一个胎盘本身预示脑损伤的可能性增加。瑞典的一项对脑瘫患儿的病例资料分析发现，遗传因素可占到脑瘫病例的的４０％。报道５０％的共济失调型脑瘫与常染色体隐性遗传有关。１.２遗传性血栓形成症基因多态性与脑瘫遗传性姐栓形成症与

3、围产期及新生儿期脑卒中所导的脑室周围白质软化（ＰＶＬ）脑瘫等后遗症有关。已经发现已有１８个遗传性血栓形成症基因多态性与脑瘫的关系：包括Ｖ因子的leiden突变，凝血素，亚甲基四氢叶酸还原酶MTHIR，凝血因子Ⅶ，后链纤维蛋白原等。已证实空洞脑和偏瘫性脑瘫与Ｖ因子的leiden突变相关。１.３细胞活素基因多态性与脑瘫绒毛膜羊膜炎和胎儿炎症反应可引起细胞活素释放，细胞活素类由母亲或胎儿的免疫系统释放。绒毛膜羊膜炎和胎儿的炎症反应和脑瘫有关.目前有报道８个细胞活素基因多肽性与脑瘫的关系如:白细胞介素-6-174,肿瘤坏死因子-376等。１.４载脂蛋白Ｅ基因多态性与脑瘫有关研

4、究报道：脑损伤或缺陷新生儿存在载脂蛋白Ｅ基因异常。研究表明脑瘫儿童载脂蛋白Ｅ基因的携带率是正常儿童的3.4倍，尤其是四肢瘫或三肢瘫的儿童，而且载脂蛋白Ｅ基因与脑瘫的严重程度、小头畸形密切相关。目前认为易感基因的作用主要通过在神经细胞损伤后保护作用的缺失，或参与信号传导过程导致神经细胞损伤凋亡和中枢神经系统的过渡免疫反应增加脑瘫的发病风险。但是若无致病因素，基因则无法成为单独的致病因素。２早产、多胎与试管婴儿２.１早产儿早产儿体重极低、脑组织发育不成熟，易受到各种因素导致脑进一步损伤。同时，引起早产的高危因素如宫内感染、妊娠后期外伤等，也是导致脑瘫的危险因素。有数据显示

5、：脑瘫发生率随着孕期周降低上升，出生体重愈低发生率越高，早产儿（孕周在37周以内）占全部活产儿的6.56％，却占全部脑瘫病例的35％。２.２多胎双胎儿和三胎儿脑瘫风险分别是单胎儿的4-5倍和17-19倍。双胎之一死胎后另一存活胎儿脑瘫风险显著增高。双胎间出生体重差异＞20％是早产双胎儿出现脑瘫的神经损害的危险因素。多胎妊娠脑瘫发病机制：双胎输血综合征、缺血理论、血液动力学失稳理论、妊娠胎数增加所致多胎宫内生存环境恶化有关。２.３试管婴儿有研究报道：管婴儿脑瘫的患病率比正常儿高４倍。３.宫内感染宫内感染包括羊水、胎膜、脐带、胎盘和胎儿的感染。宫内感染的病原菌主要是细菌，

6、且多为阴道内的寄生菌群，常见需氧菌的混合感染。临床上常见的宫内感染还有弓形虫、风疹病毒、巨细胞病毒和单纯疱疹病毒感染以及乙型肝炎病毒感染等。无论早产儿或正常体重儿，宫内感染均为脑瘫的高危因素。有资料研究表明：绒毛膜羊膜炎与脑瘫密切相关，并且与囊状ＰＶＬ相关。宫内感染可分为两个阶段。第一，绒毛膜羊膜炎引起系统性炎症反应，在临床上表现为羊膜腔感染综合征，即发热、炎性因子水平升高等，早期较难察觉。第二，感染进一步蔓延，引起胎儿炎症反应综合征，表现为胎儿血浆白介素-6浓度升高，胎儿或新生儿的发病率将明显增加。４.胎儿生长受限胎儿生长受限影响因素与脑瘫：蛋白质-能量营养不良，维

7、生素和微量元素不足，胎儿所需脂肪酸不足等。低蛋白-热量饮食使胎儿组织发育必需氨基酸及脂肪酸不足，造成胎儿脑细胞分化缓慢，脑细胞总数减少，神经营养因子合成减少，功能受损使神经突触的发育及突触间联系受损，神经网络的建立受到影响。宫内感染、病理性胎盘、绒毛发育障碍、间质血管形成受损、胎盘功能减退均可导致胎儿生长受限。遗传因素、胎盘脐带因素、双胎生长不一致体重差异超过２５％时、理化因素、慢性压力、尼古丁、酒精、某些药物都具有神经毒性作用，对胎儿脑组织更加不利。５胎盘病理胎盘因血循环障碍导致的病变多为绒毛周围大量纤维蛋白样物质沉积，绒毛膜下或绒毛间血栓、胎盘早