胸痛的鉴别与诊断教学文稿.ppt

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1、胸痛的鉴别与诊断Case查体：T:36.1℃，P:128次/分，R:26次/分，BP:109/54mmHg。精神差慢性病容，体型肥胖，半卧位休息，平车推入病房，查体欠合作。语言短促，呼吸困难。颜面、口唇紫绀，全身皮肤及粘膜无黄染，皮肤湿冷，肝颈静脉回流征阴性。双肺呼吸音粗，双肺底部可闻及少量湿性罗音，未闻及哮鸣音。心率128次/分，律齐，心音低弱，主动脉瓣听诊区及副区、三尖瓣听诊区可闻及收缩期吹风样杂音3/6级，余瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹丰满，柔软，剑突下偏右侧压痛明显，无反跳痛，肝脾未扪及，肝肾区无叩压

2、痛。四肢无畸形，活动自如，双下肢Ⅱ°凹陷性水肿。神经系统生理反射存在，病理反射未引出，肛门、直肠、外生殖器未查。辅助检查2014-03-15生化：GGT：46u/L、Mg：0.67mmol/L、RF：265.6iu/ml、CRP：56.76mg/L、余（-）。入院时ECG：窦性心动过速，电轴左偏，Ⅲ呈QR型。上腹部多普勒：肝脏回声略增强，余未见异常。生化：BNP：2793.36pg/ml、GLU：10.23mmol/L（餐后）、HBDH：362u/L、CK：46u/L、CK-MB:25u/L、LDH：556u/

3、L。cTnI：<0.001ng/ml。血常规：WBC：11.20×10^9/L、RBC：3.84×10^12/L、HGB：112.00g/L、PLT：185.00×10^9/L。7/30/20212Case入院诊断：1、急性冠脉综合症；2、冠状动脉硬化型心脏病不稳定型心绞痛心肌梗死？慢性心功能不全Ⅲ级心功能；3、原发性高血压2级极高危组；4、胆囊术后综合症肝内胆管结石伴感染？5、类风湿性关节炎；6、双肺感染？？7/30/20213胸痛病因多见至少有30种疾病胸痛或胸部不适占急诊20％-30％。急诊：>50％心血

4、管疾病(急性心肌梗死AMI、不稳定心绞痛UA、肺栓塞PE、心力衰竭HF）门诊：稳定的心绞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、消化道病变、精神疾患其他疾病自发性气胸、大叶性肺炎、带状疱疹、胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病7/30/20214胸痛的可能病因1、胸内结构的疾病心脏：高血压心脏病、AMI、心包炎非心脏结构主动脉：主动脉夹层肺：肺栓塞、气胸、大叶性肺炎、肺动脉高压胸膜：胸膜炎食管：食道贲门失迟缓症、反流性食道炎膈肌：膈疝纵膈：肿瘤7/30/20215胸痛的可能病因2、胸壁组织：皮肤、肌肉、乳房、肋软骨、肋间神

5、经、脊髓神经根3、膈下脏器（少见）：胃、十二指肠、胰脏、胆囊4、功能性疼痛：心神经官能症、过度通气7/30/20216流行病学病因家庭医生（％）急救调度中心（％）救护车（％）急诊室（％）心源性20606945骨骼与肌肉436514肺源性4445胃肠疾病5636精神疾患11558其他161918267/30/20217流行病学2009年我院老年病科住院病人调查：在139例老年患者中，引发胸痛的原因主要为心血管疾病，其次为肺部疾患、糖尿病神经症、胸廓疾病、肿瘤、骨质疏松、肋间神经痛、消化道疾病、带状疱疹等。引发胸痛

6、的心血管疾病依次为：冠心病58人、高心病46人、肺心病41人、心肌病6人、心律失常3人，且男女比例相似。由于老年患者大多存在多系统疾病并存，故临床上对于合并症较多的老年患者，有时难以完全区分引发胸痛的具体疾病，要仔细辨别。7/30/20218重要性危及生命的胸痛急性冠脉综合症(ACS)不稳定心绞痛（UA）急性ST段抬高的心梗（STEMI）非ST段抬高的心梗（NSTEMI）肺栓塞(PE)急性主动脉夹层(气胸)7/30/20219如何命中目标直觉重点排除逐一扫描猜测7/30/202110确定与排除明确病例特点特征部

7、位、范围性质、放散时间（发作和持续）诱因、加重及缓解因素规律、伴随症状及体征(压痛、触痛、红肿、皮疹)与活动、呼吸的关系既往的相关的治疗情况、药物过敏和已做的处理循证医学显示：通过问诊对冠心病心绞痛的确诊率可达到90%以上。7/30/202111查体皮肤：皮肤苍白、发汗心肺：呼吸异常、心脏杂音、异常呼吸音血管：颈静脉怒张、脉搏神经系统：运动异常。确定与排除7/30/202112重要的辅助检查必查：心电图、胸片有目的：B超、CT（高速CT胸痛三联冠脉造影肺动脉造影主动脉造影）、MRI确定与排除7/30/20211

8、3重要的辅助检验心肌酶及标记物（注意时间特征）肌红蛋白（3-6hr除外心肌梗死）肌钙蛋白及CK-MB（>7hr阴性预测性高，TnT与TnI对诊断AMI的特异性与敏感性较高）血常规凝血功能确定与排除7/30/202114建立重点排除疾病组逐个排除，必要时增加特殊检查胸壁＼胸膜＼纵隔＼肺及呼吸道＼心脏大血管＼腹部＼膈下病变考察确诊条件，必要时增加检查确诊确定与排除7/30/202115胸痛