4 湘卫妇幼发〔2015〕12号附件7-8

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1、附件7预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作基础表格表7-1预防艾滋病/梅毒/乙肝母婴传播免费检测采血登记表湖南省市、州县市区医院/卫生院/街道社区序号采血日期姓名年龄孕周孕妇本人电话户口所在地血样来源咨询情况孕妇或家属签名送检日期送检医生检测机构反馈结果结果反馈日期备注孕期初筛产时初筛艾滋病梅毒乙肝　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

2、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　备注：此表供采血点或检测机构院内采血使用。本表一式两份，一份由采血单位保存，一份标本送检时上交检测机构。-77-表7-2预防孕产妇艾滋病/梅毒/乙肝母婴传播免费检测登记表湖南省市、州县市区医院/妇幼保健院序号姓名年龄孕周孕妇本人电话血样来源送检单位收到标本时间检测方法检测结果检测人检测时间结果反馈孕期初筛产时初筛艾滋病梅毒乙肝艾滋病梅毒乙肝时间反馈对象　　　

3、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　备注：1、此表供定点检测机构使用。2、检测结果：阴性以“—”；阳性以“+”表示。-77-表7-3艾滋病补充试验阳性孕产妇电话上报登记表湖南省市、州县（市、区）医院/妇幼保健院姓名年龄孕产次孕周孕妇本人电

4、话住址和户口地址复检时间分娩情况上报至上报人上报时间确证结果分娩时间分娩医院机构名称接电话人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　备注：1、此表供各艾滋病检测机构及各级妇幼保健机构使用，经艾滋病初筛试验和复检试验均为阳性的个案需填写和上报此表。2、县级管理员应于接到复检试验阳性结果后24小时内将详细情况通过市级妇幼保健机构上报至省妇幼保健院妇女

5、保健科，同时电话告知县疾控。省妇幼妇保科电话0731-84332298。-77-表7-4艾滋病/梅毒感染孕产妇随访登记表湖南省市、州县市区妇幼保健院（所）项目名称：姓名年龄孕产次住址和户口地址孕妇本人电话孕期个案确诊时间妊娠结局分娩孕周分娩医院分娩日期婴儿随访情况异地休假随访地址相关检测责任人自然流产人工流引产分娩存活死亡是否药物阻断阻断结果孕期产时产褥期CD4+T细胞病毒载量自然分娩剖宫产第一次第二次第三次第四次第一次第二次　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

6、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　备注：1、此表供县级妇幼保健机构妇保科登记感染艾滋病/梅毒孕产妇检测及随访等情况使用（无论是否免费检测，所有经确诊的艾滋病/梅毒感染孕产妇需填写此表）。2、请分项目填写。3、此表与随访个案卡纸质报表一起建档保存。3、孕期个案：填写上级单位确证试验的时间：孕前确诊请填写“孕前”，孕期确诊请填写详细的孕周，产

7、时、产后确诊填写“产时”或“产后”。4、婴儿死亡的请填写死亡时婴儿年龄；相关检测填写检测时间。-77-表7-5预防艾滋病/梅毒/乙肝母婴传播免费用药登记表湖南省市、州县市区妇幼保健院（医院）项目名称：用药时间基本情况用药情况备注本人签名（监护人）医生/护士签名姓名年龄住址联系电话药品1药品2药品3　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　备注：1、此表由治疗机构填写。2、请分项目填写。

8、-77-表7-6艾滋病感染孕产妇所生儿童随访情况登记表湖南省市、州县市区妇幼保健院（所）孕产妇姓名儿童姓名住址和户口地址分娩医院分娩日期母婴阻断用药情况随访及上报情况检测及（早期）诊断确诊结果转介服务责任人1月3月6月9月12月18月早期诊断抗体检测6周3月其他12月18月其他