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1、《亚太地区慢性乙型肝炎((CHB)治疗指南》2008版简介 重庆第三军医大学西南医院感染病专科分院 王宇明 2008年3月23-26日,亚太肝脏研究学会(APASL)年会在韩国首尔召开。在本次会议上公布了新近修订的《亚太地区慢性乙型肝炎(CHB)治疗指南》(简称2008版指南)。自2005年6月第三版《CHB治疗共识》(以下简称2005年共识)发表以来,大量有关CHB自然病史和治疗方面的文献不断涌现,新的治疗药物如聚乙二醇干扰素(PegIFN)α-2a、恩替卡韦和替比夫定先后在全球上市。同时近年来关于核苷(酸)类似物的耐药研究、合并感染的抗病毒治疗及各
2、种药物的联合治疗研究均有了长足的发展,CHB防治指南或治疗规范相继得到更新。路线图概念已成为治疗管理策略,定量检测动态HBVDNA水平是反映治疗应答的最有效因子。为此,在APASL会议期间举行了为期2天的专家会议,通过回顾新资料、分析和讨论,将之前的共识进行了相应的修改,并总结成了该新版指南,并将循证医学证据分级引入(以括号形式分为Ⅰ~Ⅳ级)。以下就2008版指南做一简要介绍,并将其与2005年的CHB治疗共识进行对比,供临床医师参考。 一、关于CHB治疗指征与用药原则 在2008版指南中,HBVDNA的单位均应用了IU/ml,同时也标出了copies/ml的
3、数值,并指出开始药物治疗前必须对患者进行全面评估,以便充分了解患者病史。除了重度纤维化和肝硬化外,ALT持续正常或轻微升高(1~2×ULN)的患者一般不推荐给予治疗,但需每隔3~6个月进行随访及对肝细胞癌(HCC)进行监测(Ⅰ)。对于有病毒血症和ALT升高的患者或ALT为正常上限(0.5~1×ULN)且年龄超过40岁的患者,在治疗前应考虑进行肝活检(Ⅱ)。其中后者是2008版指南中的新增内容,证据等级由原先的Ⅳ级变为Ⅱ级(图1)。 HBeAg阳性和HBeAg阴性CHB患者的治疗 1.对于HBeAg阳性患者的治疗2008版指南与2005年共识相比没有变化,既AL
4、T升高>2×ULN且HBVDNA>2.0×104IU/ml(105copies/ml)的HBeAg阳性患者应当考虑抗病毒治疗(Ⅰ)。对于HBeAg阴性患者的治疗2008版指南与2005年共识相比主要变化在于:基线HBVDNA水平的改变,即从HBVDNA>105copies/ml改为HBVDNA>2.0×103IU/ml(104copies/ml)。因此,在2008版指南中推荐的治疗指征为:ALT升高>2×ULN且HBVDNA>2.0×103IU/ml(104copies/ml)。如有失代偿肝病或有此倾向的患者应尽早开始治疗(Ⅱ),否则应接受3~6个月的观察(Ⅱ)。
5、2.2008版指南新增了PegIFNα-2a、恩替卡韦和替比夫定等近几年上市的药物,同时指出干扰素和核苷(酸)类似物中的任何一种药物均为一线治疗药物,包括普通IFN(Ⅰ)、PegIFNα-2a(Ⅰ)、拉米夫定(Ⅰ)、阿德福韦酯(Ⅰ)、恩替卡韦(Ⅰ)或替比夫定(Ⅰ)。此外还可使用胸腺肽-α(Ⅰ)治疗。但如果患者有失代偿性肝病,建议选用拉米夫定(Ⅱ),还可应用恩替卡韦和替比夫定(Ⅲ)。 二、关于如何监测的建议 对于患者的常规检测,2008版指南和2005年共识基本没有变化: 1.治疗期间,应至少每3个月检测1次ALT、HBeAg和(或)HBVDNA(Ⅰ)。如
6、用阿德福韦酯,应监测患者肾功能(Ⅰ)。IFN治疗期间必须监测各种不良反应(Ⅰ)。 2.治疗结束后,在最初3个月应每月检测1次ALT和HBVDNA,以防早期复发。然后每3个月(主要针对肝硬化患者以及HBeAg或HBVDNA仍然阳性的患者)或6个月(针对有应答者)检测1次ALT和HBVDNA(Ⅱ)。对于无应答者,需要更进一步监测以发现延迟应答,或者在符合适应证时计划进行再治疗(Ⅱ)。 三、关于疗程和治疗终点的建议 有关IFN类的治疗方案及疗程无明显变化,对HBeAg阳性患者的IFN推荐疗程仍为4~6个月(Ⅱ),而对于HBeAg阴性患者则至少需治疗1年(Ⅰ)。但
7、PegIFN的推荐疗程从先前的6个月(HBeAg阳性)(Ⅱ)和12个月(HBeAg阴性)(Ⅰ)改为至少为6个月(Ⅱ)和至少12个月(Ⅰ)。对于HBeAg阳性(Ⅰ)和阴性患者(Ⅰ),胸腺肽-α1的推荐疗程均仍为6个月。 关于核苷(酸)类似物的疗程,2008版指南未对每种药物进行具体说明,但指出了基本原则: 1.对于HBeAg阳性患者,当至少间隔6个月检测2次结果显示HBeAg发生血清学转换且HBVDNA检测不到时,可以停药(Ⅱ)。 2.对于HBeAg阴性患者,当间隔6个月检测3次结果均显示HBVDNA检测不到时
